Ассубекс 20 мг 28 шт.

Инструкция

• Описание

  Круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой светло-красного цвета с гравировкой «10» на одной стороне и гладкие на другой.

  Фармакотерапевтическая группа

  Кровь и органы кроветворения. Антитромботические препараты. Прямые ингибиторы фактора Ха. Ривароксабан.

  Код АТХ   В01АF01

  Состав

  Одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой содержит

  активное вещество - ривароксабан 20 мг,

  вспомогательные вещества:

  ядро таблетки: натрия лаурилсульфат, лактоза, полоксамер 188, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный

  Показания

  - профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у взрослых пациентов с плановым протезированием тазобедренного или коленного сустава.

  - лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика повторного ТГВ и ТЭЛА у взрослых.

  Передозировка

  Симптомы: Редкие случаи передозировки до 600 мг были зарегистрированы без таких осложнений как кровотечения или других побочных реакций. Из-за ограниченной абсорбции эффект насыщения без дальнейшего увеличения среднего содержания вещества в плазме крови ожидается при супратерапевтических дозах ривароксабана, 50 мг, или выше.

  Лечение: Доступно специфическое нейтрализующее средство (андексанет альфа), блокирующее фармакодинамическое действие ривароксабана (смотрите Инструкцию по применению лекарственного средства андексанет альфа).

  Форма выпуска и описание

  По 14 таблеток, покрытых пленочной оболочкой в контурной ячейковой упаковке из ПВХ/ПЭ/ПВДХ/фольги алюминиевой.

  По 1 (14 таблеток) или по 2 (28 таблеток) контурных ячейковых упаковок в картонной пачке вместе с инструкцией по медицинскому применению на казахском и русском языках.

  Особые указания

  На протяжении всего периода лечения рекомендовано проводить клиническое наблюдение в рамках установленной антикоагулянтной терапии.

  Описание некоторых побочных реакций

  Учитывая фармакологический механизм действия, применение ривароксабана может сопровождаться повышенным риском скрытого или явного кровотечения из любых органов и тканей, которое может приводить к постгеморрагической анемии. Признаки, симптомы и тяжесть (включая летальный исход) варьируют в зависимости от локализации и степени тяжести или массивности кровотечения и/или анемии. По сравнению с лечением АВК, кровотечения из слизистых оболочек (например, носовое, десневое, желудочно-кишечное, а также из урогенитальных органов, включая патологическое вагинальное и более обильное менструальное кровотечение) и анемия, отмечались чаще при длительном лечении ривароксабаном. Следовательно, в дополнение к надлежащему клиническому наблюдению, если это будет сочтено целесообразным, может быть полезным определение уровня гемоглобина/гематокрита для выявления скрытого кровотечения. Риск развития кровотечения может быть повышен у некоторых групп пациентов, например, с неконтролируемой тяжелой артериальной гипертензией и/или получающих сопутствующее лечение препаратами, влияющими на гемостаз. 

  Менструальные кровотечения могут быть более интенсивными и/или более длительными.

  Геморрагические осложнения могут проявляться слабостью, бледностью, головокружением, головной болью, необъяснимой припухлостью, одышкой или необъяснимым шоком. В некоторых случаях вследствие анемии наблюдались симптомы ишемии миокарда, такие как боли в груди или стенокардия.

  В случае применения ривароксабана вследствие тяжелого кровотечения известны и такие осложнения как синдром сдавливания и почечная недостаточность в результате гипоперфузии.  Поэтому при оценивании состояния любого пациента, получающего антикоагулянты, следует рассматривать возможность кровоизлияния.

  Риск кровотечения

  Как и в случае применения других антикоагулянтов, пациентов, принимающих Ассубекс, необходимо тщательно наблюдать для выявления признаков кровотечения.  При лечении пациентов с повышенным риском кровотечения Ассубекс рекомендовано использовать с осторожностью. При развитии тяжелого кровотечения прием препарата Ассубекс должен быть отменен.

  По сравнению с лечением АВК, в клинических исследованиях кровотечения из слизистых оболочек (например, носовое, десневое, желудочно-кишечное, а также из урогенитальных органов, включая патологическое вагинальное и более обильное менструальное кровотечение) и анемия отмечались чаще при длительном лечении препаратом Ассубекс. Следовательно, в дополнение к надлежащему клиническому наблюдению, если это будет сочтено целесообразным, может быть полезным определение уровня гемоглобина/гематокрита для выявления скрытого кровотечения и оценка клинической вероятности видимого кровотечения.

  Несколько подгрупп пациентов, описанных ниже, имеют повышенный риск развития кровотечения. Эти пациенты с начала лечения должны находиться под тщательным наблюдением для выявления признаков и симптомов кровотечения и анемии.

  Для взрослых пациентов, получающих Ассубекс для профилактики ВТЭ  после запланированного протезирования тазобедренного или коленного сустава, это может обеспечиваться регулярным медицинским осмотром, тщательным наблюдением за отделяемым операционной раны и периодическим определением уровня гемоглобина.  При необъяснимом снижении уровня гемоглобина или артериального давления необходимо искать источник кровотечения.

  Хотя лечение ривароксабаном не требует мониторинга системного воздействия, в исключительных ситуациях определение уровня ривароксабана с помощью калиброванного количественного теста ингибирования фактора Xa может оказаться полезным, когда данные о воздействии ривароксабана могут повлиять на решения, выносимые на клиническом уровне, например, при передозировке и экстренной операции.

  Нарушение функции почек

  У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (клиренс креатинина <30 мл/мин) может быть значительно повышена концентрация ривароксабана в плазме крови (в среднем в 1,6 раза), что, в свою очередь, может обусловить увеличение риска развития кровотечения.

  Ассубекс следует с осторожностью назначать пациентам, у которых клиренс креатинина составляет 15−29 мл/мин. Применение препарата Ассубекс не рекомендуется пациентам с клиренсом креатинина <15 мл/мин.

  Необходимо с осторожностью применять Ассубекс при лечении пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30−49 мл/мин), получающих сопутствующее лечение другими препаратами, повышающими концентрацию ривароксабана в плазме крови.

  Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

  Применение препарата Ассубекс не рекомендовано пациентам, получающим системную терапию азоловыми противогрибковыми препаратами (такими как кетоконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол) или ингибиторами протеазы ВИЧ (например, ритонавир). Эти вещества являются сильными ингибиторами как CYP3A4, так и гликопротеина Р, поэтому могут повышать концентрацию ривароксабана в плазме до клинически значимого уровня (в среднем до 2,6), что может привести к повышенному риску кровотечения.

  Нужно соблюдать осторожность при одновременном назначении препаратов, влияющих на гомеостаз, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетилсалициловая кислота (АСК), ингибиторы агрегации тромбоцитов или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН). Для пациентов с риском язвенных заболеваний пищеварительного тракта может быть рассмотрено соответствующее профилактическое лечение.

  Другие факторы риска кровотечения

  Также как и другие антитромботические препараты, ривароксабан не рекомендован пациентам с повышенным риском кровотечения, таким как: 

  • врожденная или приобретенная склонность к кровотечениям
  • неконтролируемая тяжелая артериальная гипертония
  • другие заболевания желудочно-кишечного тракта без активного изъязвления, которые потенциально могут привести к геморрагическим осложнениям (например, воспалительные заболевания кишечника, эзофагит, гастрит и гастроэзофагеальный рефлюкс)
  • сосудистая ретинопатия
  • бронхоэктазы или легочное кровотечение в анамнезе

  Пациенты с искусственными клапанами сердца

  Ривароксабан не следует использовать для профилактики тромбозов у пациентов недавно перенесших транскатетерное протезирование аортального клапана (ТПАК). Безопасность и эффективность применения ривароксабана у пациентов с искусственным клапаном сердца не изучалась; следовательно, данные об адекватном антикоагулянтном действии ривароксабана у такой популяции пациентов отсутствуют.

  Лечение препаратом Ассубекс для таких пациентов не рекомендуется.

  Пациенты с антифосфолипидным синдромом       

  Для пациентов с наличием тромбоза в анамнезе, у которых диагностирован антифосфолипидный синдром, прямые пероральные антикоагулянты (ППАК), включая ривароксабан, не рекомендованы В частности, для пациентов c тремя позитивными результатами (на волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела и антитела к бета-2-гликопротеину), лечение ППАК может быть связано с повышением частоты рецидивов тромботических явлений по сравнению с терапией антагонистами витамина К.

  Хирургические вмешательства при переломе шейки бедра

  Эффективность и безопасность ривароксабана не изучена в ходе интервенционных клинических исследованиях у пациентов, которым проводятся хирургические вмешательства при переломе шейки бедра.

  Гемодинамически нестабильные пациенты с ТЭЛА или пациенты, нуждающиеся в тромболизисе или легочной эмболэктомии

  Ассубекс не рекомендуется применять в качестве альтернативы нефракционированного гепарина у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии и нестабильностью гемодинамики или у которых возможно проведение тромболизиса или же легочной эмболэктомии, поскольку безопасность и эффективность ривароксабана при этих клинических ситуациях не была установлена.

  Спинальная/эпидуральная анестезия или пункция

  В случае проведения нейроаксиальной анестезии (спинальной/ эпидуральной анестезии) или спинальной/эпидуральной пункции, для пациентов, принимающих антитромботические препараты с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, есть риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, которая может привести к продолжительному или постоянному параличу. Риск этих явлений может быть повышен в случае послеоперационного использования постоянных эпидуральных катетеров или сопутствующего применения лекарственных средств, влияющих на гемостаз. Риск также может быть повышен при травматической или многократной эпидуральной либо спинальной пункции. Пациенты должны находиться под постоянным наблюдением с целью выявления признаков и симптомов неврологических нарушений (например, онемение или слабость в ногах, дисфункция кишечника или мочевого пузыря).  Если отмечено неврологическое нарушение, следует незамедлительно провести постановку диагноза и начать лечение. Перед проведением нейроаксиального вмешательства врач должен оценить предполагаемую пользу по сравнению с риском для пациентов, получающих антикоагулянты, или же для пациентов, которым предполагается назначение антикоагулянтов с целью профилактики тромбоза.

  Для снижения потенциального риска развития кровотечения, связанного с одновременным применением ривароксабана и проведением нейроаксиальной (эпидуральной/спинальной) анестезии или спинальной пункции, следует принимать во внимание фармакокинетический профиль ривароксабана. 

  Установку либо удаление эпидурального катетера или же люмбальную пункцию лучше проводить тогда, когда противосвертывающее действие ривароксабана оценивается как низкое.

  Эпидуральный катетер может быть удален не ранее, чем через 18 часов после последнего введения ривароксабана. Следующая доза ривароксабана может быть введена не ранее, чем через 6 часов после удаления катетера.

  В случае травматической пункции введение ривароксабана должно быть отложено на 24 часа.

  Рекомендации по дозированию до и после проведения инвазивных процедур и хирургического вмешательства, кроме планового протезирования тазобедренного или коленного сустава

  Если требуется проведение инвазивной процедуры или хирургического вмешательства, прием препарата Ассубекс 10 мг следует прекратить по возможности, по крайней мере, за 24 часа до вмешательства, при этом необходимо принимать во внимание клиническую оценку врача. Если процедуру невозможно отсрочить, следует провести оценку повышенного риска развития кровотечения с учетом неотложности вмешательства.

  Прием препарата Ассубекс следует возобновить как можно раньше после инвазивной процедуры или хирургического вмешательства при условии наличия соответствующих клинических показателей и достижения должного гемостаза, что должно быть подтверждено лечащим врачом.

  Пожилые пациенты

  Риск развития кровотечения может увеличиваться с возрастом.

  Дерматологические реакции

  В ходе пострегистрационного наблюдения были зарегистрированы серьезные кожные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона/ токсический эпидермальный некролиз и синдром лекарственно-индуцированной гиперчувствительности с эозинофилией, связанные с приемом ривароксабана.  Пациенты подвергаются наибольшему риску указанных реакций в начале курса терапии: в большинстве случаев начало реакции возникает в течение первых недель лечения. При первом появлении тяжелых проявлений кожной сыпи (например, распространяющейся, сильной и/или с образованием волдырей) или любых других признаков гиперчувствительности в сочетании с поражениями слизистой оболочки, прием ривароксабана следует прекратить.

  Информация о вспомогательных веществах

  Таблетки Ассубекс содержат лактозу. Пациентам с редкими наследственными состояниями, такими как непереносимость галактозы, полная недостаточность лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция, не следует применять это лекарственное средство.

  Во время беременности или лактации

  Безопасность и эффективность ривароксабана для беременных женщин не установлены. Экспериментальные данные выявили репродуктивную токсичность.

  Из-за потенциальной репродуктивной токсичности, внутреннего риска кровотечений и доказательств того, что Ассубекс проникает через плаценту, ривароксабан противопоказан во время беременности.

  Женщинам с детородным потенциалом следует избегать наступления беременности во время лечения ривароксабаном.

  Грудное вскармливание

  Безопасность и эффективность ривароксабана не были установлены у кормящих женщин. Экспериментальные данные, показывают, что ривароксабан выделяется в молоко. С учетом этих данных Ассубекс противопоказан во время кормления грудью. Необходимо принять решение о том, следует прекратить грудное вскармливание или прекратить/воздержаться от терапии.

  Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

  Ривароксабан обладает минимальным влиянием на способность управлять автотранспортом и механическими устройствами.  Сообщалось о случаях обморочного состояния (частота: нечасто) или головокружения (частота: часто).

  Пациентам, у которых наблюдались подобные реакции, следует воздержаться от управления автотранспортом или механическими устройствами.

  Рекомендации по применению

  Профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у взрослых пациентов с плановым протезированием тазобедренного или коленного сустава

  Рекомендованная доза составляет 10 мг ривароксабана внутрь один раз в сутки. Начальную дозу следует принимать через 6−10 часов после операции, при условии достижения гемостаза.

  Продолжительность лечения определяется типом большой ортопедической операции и зависит от индивидуального риска развития ВТЭ у пациента.

  Рекомендованная продолжительность лечения для пациентов, перенесших крупную операцию на тазобедренном суставе, составляет 5 недель 

  Рекомендованная продолжительность лечения для пациентов, перенесших крупную операцию на коленном суставе, составляет 2 недели.

  В случае пропуска дозы пациенту следует принять Ассубекс немедленно, и на следующий день продолжить лечение по одной таблетке в сутки, как до пропуска дозы.

  Лечение ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика повторного ТГВ и ТЭЛА

  Рекомендованная доза для начального лечения острого ТГВ или ТЭЛА составляет 15 мг два раза в день в течение первых 3 недель, с последующим приемом 20 мг один раз в день для продолжения терапии и профилактики повторного ТГВ и ТЭЛА.

  Кратковременную терапию (минимум 3 месяца) следует рассматривать у пациентов с ТГВ и ТЭЛА, спровоцированными основными факторами риска (например, недавние обширные оперативные вмешательства или травма).

  Более длительную терапию следует рассматривать у пациентов со спровоцированными ТГВ или ТЭЛА, не связанными с основными факторами риска, с неспровоцированными ТГВ или ТЭЛА или наличием в анамнезе рецидива ТГВ или ТЭЛА. 

  При наличии показаний к продленной профилактике рецидива ТГВ и ТЭЛА (после лечения ТГВ или ТЭЛА в течение минимум 6 месяцев) рекомендованная доза составляет 10 мг один раз в сутки. Пациенты, у которых риск рецидива ТГВ или ТЭЛА считается высоким, например, с наличием осложненных сопутствующих заболеваний или рецидива ТГВ или ТЭЛА на фоне продленной терапии препаратом Ассубекс в профилактической дозе 10 мг один раз в сутки, следует рассмотреть прием дозы  препарата Ассубекс 20 мг один раз в сутки.

  Продолжительность лечения и дозу следует подбирать индивидуально после тщательного оценивания пользы лечения по отношению к риску кровотечения. 

  	Период времени	Схема применения препарата	Общая суточная доза
  Лечение и профилактика повторного ТГВ и ТЭЛА	1−21 день	15 мг дважды в сутки	30 мг
  	После 22 дня	20 мг раз в сутки	20 мг
  Профилактика повторного ТГВ и ТЭЛА	После как минимум 6 месяцев лечения ТГВ или ТЭЛА	10 мг раз в сутки или 20 мг раз в сутки	10 мг или 20 мг

  Для поддержки перехода на дозу с 15 до 20 мг через 21 день доступна упаковка препарата Ассубекс для начального периода подбора дозы на первые 4 недели для лечения ТГВ/ТЭЛА.

  Если прием очередной дозы пропущен в фазе приема дозы 15 мг два раза в сутки (1−21 сут), пациент должен немедленно принять Ассубекс для того, чтобы обеспечить поступление суточной дозы 30 мг препарата Ассубекс. В этом случае можно принять одновременно две таблетки 15 мг. На следующий день следует продолжить регулярный прием препарата в дозе 15 мг два раза в сутки в соответствии с рекомендациями.

  В случае пропуска дозы в фазе приема препарата один раз в сутки, пациент должен немедленно принять Ассубекс и на следующий день продолжить прием один раз в сутки в соответствии с рекомендациями. Не следует удваивать принимаемую дозу с целью компенсации пропущенной ранее дозы.

  Переход с антагонистов витамина K (АВК) на Ассубекс

  У пациентов на лечении ТГВ и ТЭЛА или профилактике рецидива прием АВК следует прекратить, и при снижении МНО до ≤ 2,5 следует начать лечение препаратом Ассубекс.

  При переходе пациентов с АВК на Ассубекс значения МНО) будут ложно повышенными после приема препарата Ассубекс.  МНО не подходит для определения антикоагулянтной активности препарата Ассубекс, и поэтому не должно использоваться с этой целью.

  Переход с Ассубекс на антагонисты витамина К (АВК)

  При переходе с препарата Ассубекс на АВК существует вероятность недостаточного антикоагулянтного эффекта. В связи с этим, необходимо обеспечить надлежащий антикоагулянтный эффект во время любого перехода на другой антикоагулянт.

  Следует отметить, что Ассубекс может способствовать повышению МНО.

  При переходе с препарата Ассубекс на АВК, АВК следует принимать одновременно до тех пор, пока МНО не достигнет показателя ≥2,0. В течение первых двух дней периода перехода следует применять стандартную начальную дозу АВК с последующим назначением дозы АВК на основании значений МНО.

  Во время одновременного приема Ассубекс и АВК, МНО следует определять не ранее чем через 24 часа после приема предыдущей дозы, но перед приемом следующей дозы препарата Ассубекс.  После прекращения приема Ассубекс достоверное определение МНО можно проводить минимум через 24 часа после приема последней дозы. 

  Переход с парентеральных антикоагулянтов на Ассубекс

  Для пациентов, которые в настоящее время получают парентеральный антикоагулянт, последний следует отменить и начать принимать Ассубекс за 0−2 часа до момента следующего планового введения парентерального средства (например, низкомолекулярного гепарина) или в момент прекращения непрерывного введения парентерального средства (например, внутривенного введения нефракционированного гепарина).

  Переход с препарата Ассубекс на парентеральные антикоагулянты

  Ввести первую дозу парентерального антикоагулянта в момент, когда должна была быть принята следующая доза Ассубекс.

  Особые группы пациентов

  Нарушение функции почек

  Ограниченные клинические данные пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 15−29 мл/мин) указывают на значительное повышение уровня ривароксабана в плазме.

  Следовательно, этим пациентам необходимо применять Ассубекс с осторожностью. Пациентам с клиренсом креатинина <15 мл/мин применение препарата Ассубекс не рекомендовано.

  • Для профилактики ВТЭ у взрослых пациентов с запланированным протезированием тазобедренного или коленного сустава, у пациентов с нарушением функции почек легкой (клиренс креатинина 50−80 мл/мин) или умеренной степени тяжести (клиренс креатинина 30−49 мл/мин) корректирование дозы не требуется.
  • Для лечения ТГВ и ТЭЛА, а также профилактики повторного ТГВ и ТЭЛА, у пациентов с нарушением функции почек легкой степени тяжести (клиренсом креатинина 50−80 мл/мин) корректирование дозы не требуется.

    При нарушении функции почек умеренной степени тяжести (клиренс креатинина 30−49 мл/мин) или при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина 15−29 мл/мин) пациенты должны принимать 15 мг два раза в сутки в течение первых 3 недель. Затем рекомендуемая доза составляет 20 мг один раз в сутки, снижение дозы с 20 мг один раз в сутки до 15 мг один раз в сутки следует рассматривать, когда оцениваемый риск кровотечения у пациента преобладает над риском повторного ТГВ и ТЭЛА. Рекомендация использования 15 мг один раз в сутки основана на фармакокинетическом моделировании и не была изучена в данных клинических условиях.

  При рекомендованной ежедневной дозе препарата 10 мг 1 раз в сутки корректирование дозы не требуется.

  Нарушение функции печени

  Применение препарата Ассубекс противопоказано у пациентов с заболеваниями печени, сопровождающимися коагулопатией и риском развития клинически значимого кровотечения, включая цирроз печени класса B и C по классификации Чайлд-Пью.

  Пожилые пациенты

  Корректирование дозы не требуется.

  Масса тела

  Корректирование дозы не требуется.

  Пол

  Корректирование дозы не требуется.

  Пациенты детского возраста

  Безопасность и эффективность ривароксабана у детей от 0 до 18 лет не установлена. Данные отсутствуют. Поэтому препарат Ассубекс не рекомендован к применению детям до 18 лет.

  Метод и путь введения

  Ассубекс предназначен для приема внутрь.

  Таблетки можно принимать независимо от приема пищи.

  Для пациентов, которые не могут проглотить таблетки целиком, Ассубекс можно измельчить и смешать с водой или яблочным пюре, непосредственно перед приемом, и принимать перорально.

  Размельченную таблетку Ассубекс можно вводить через желудочный зонд после подтверждения правильного положения желудочного зонда в желудке. Размельченную таблетку следует вводить вместе с небольшим количеством воды через желудочный зонд, после чего его необходимо промыть водой.

  Противопоказания

  - гиперчувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных веществ

  - активное клинически значимое кровотечение

  - нарушение или состояние, считающееся значимым фактором риска массивного кровотечения. К ним могут относиться имеющаяся или недавно имевшая место язва желудка, наличие злокачественных новообразований с высоким риском кровотечения, недавняя травма головного или спинного мозга, недавнее хирургическое вмешательство на головном, спинном мозге или офтальмологическая операция, недавнее внутричерепное кровоизлияние, диагностированное или подозрение на варикозное расширение вен пищевода, артериовенозные аномалии развития, сосудистые аневризмы или патология крупных сосудов спинного или головного мозга.

  - cопутствующая терапия любыми другими антикоагулянтами, такими как нефракционированный гепарин (НГ), низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, далтепарин и т. д.), производные гепарина (фондапаринукс и т. д.), пероральные антикоагулянты (варфарин, дабигатрана этексилат, апиксабан и т. д.), за исключением особых случаев перехода на другую антикоагулянтную терапию или когда НГ вводится в дозах, необходимых для обеспечения проходимости центрального венозного или артериального катетера.

  - заболевание печени, сопровождающееся коагулопатией и риском развития клинически значимого кровотечения, включая пациентов с циррозом печени класса В и С по Чайлд-Пью

  - беременность и грудное вскармливание

  Взаимодействия

  Ингибиторы цитохрома CYP3A4 и P-гликопротеина

  Совместное применение ривароксабана с кетоконазолом (400 мг 1 раз в сутки) или ритонавиром (600 мг два раза в сутки) приводило к повышению средней AUC ривароксабана в 2,6/2,5 раза и увеличению средней Сmax ривароксабана в 1,7/1,6 раза, сопровождающимся значимым усилением фармакодинамических эффектов препарата, которые могут привести к повышенному риску развития кровотечений. Поэтому применение препарата Ассубекс не рекомендовано для пациентов, получающих системную терапию азоловыми противогрибковыми препаратами, такими как кетоконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол, или ингибиторами протеазы ВИЧ. Эти вещества являются сильными ингибиторами как CYP3A4, так и гликопротеина Р.

  Действующие вещества, сильно угнетающие только один из путей выведения ривароксабана опосредованный или CYP3A4, или гликопротеином Р, в меньшей степени будут повышать концентрацию ривароксабана в плазме. Например, кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки), который считается сильным ингибитором CYP3A4 и умеренным ингибитором гликопротеина Р, вызывал увеличение средней AUC в 1,5 раза и Сmax ривароксабана в 1,4 раза.  Для большинства пациентов взаимодействие с кларитромицином, вероятно, не является клинически значимым, но может быть потенциально значимым для пациентов с факторами высокого риска.

  Эритромицин (500 мг 3 раза в сутки), умеренно подавляющий CYP3A4 и гликопротеин Р, приводил к увеличению средней AUC и Сmax ривароксабана в 1,3 раза. Для большинства пациентов взаимодействие с эритромицином, вероятно, не является клинически значимым, но может быть потенциально значимым для пациентов с факторами высокого риска. У пациентов с легкой почечной недостаточностью прием эритромицина (500 мг три раза в сутки) приводил к повышению средней AUC ривароксабана в 1,8 раза и Сmax в 1,6 раза по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек.  У пациентов с умеренной почечной недостаточностью прием эритромицина вызывал повышение средней AUC в 2,0 раза и Сmax в 1,6 раза по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек.  Влияние эритромицина усиливается при нарушении функции почек.

  Флуконазол (400 мг один раз в сутки), считающийся умеренным ингибитором CYP3A4, приводит к увеличению средней AUC ривароксабана в 1,4 раза и увеличению средней Cmax в 1,3 раза. Для большинства пациентов взаимодействие с флуконазолом, вероятно, не является клинически значимым, но может быть потенциально значимым для пациентов с факторами высокого риска.

  Поскольку клинические данные по применению дронедарона ограничены, его одновременного применения с ривароксабаном следует избегать.

  Антикоагулянты

  После комбинированного применения эноксапарина (однократной дозы 40 мг) и ривароксабана (однократной дозы 10 мг) наблюдался аддитивный эффект, связанный с подавляющим влиянием на активность фактора Ха при отсутствии дополнительных изменений показателей свертываемости крови (протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)).  Эноксапарин не влиял на фармакокинетику ривароксабана.

  В связи с повышенным риском кровотечений пациентам следует соблюдать осторожность в случае применения совместно с другими антикоагулянтами.

  НПВП/ингибиторы агрегации тромбоцитов

  После совместного назначения ривароксабана, 15 мг, и напроксена, 500 мг, клинически значимого удлинения времени кровотечения не наблюдалось. Тем не менее, у отдельных лиц возможен более выраженный фармакодинамический ответ.

  При совместном применении ривароксабана и ацетилсалициловой кислоты, 500 мг, клинически значимых фармакокинетических или фармакодинамических взаимодействий не наблюдалось.

  Клопидогрел (ударная доза 300 мг с последующей поддерживающей дозой 75 мг) не показал фармакокинетического взаимодействия с ривароксабаном (15 мг), однако у некоторых пациентов наблюдалось значимое увеличение времени кровотечения, не коррелировавшее с агрегацией тромбоцитов или с количеством рецепторов к Р-селектину или  к GPIIb/IIIa.

  Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении НПВП (включая ацетилсалициловую кислоту) и ингибиторов агрегации тромбоцитов, поскольку данные препараты, как правило, повышают риск кровотечения.

  СИОЗС/ИОЗСН

  Как и с другими антикоагулянтами, существует вероятность того, что пациенты подвергаются повышенному риску кровотечения в случае сочетанного применения с СИОЗС или ИОЗСН из-за их влияния на тромбоциты.  При одновременном использовании в клинической программе ривароксабана во всех группах лечения отмечена более высокая частота массивных или не массивных, клинически значимых кровотечений.

  Варфарин

  Переход пациентов с антагониста витамина К варфарина (МНО 2,0−3,0) на ривароксабан (20 мг) или с ривароксабана (20 мг) на варфарин (МНО 2,0−3,0) сопровождался увеличением протромбинового времени/МНО (Неопластин) более выраженным, чем при простом суммировании (отдельные значения МНО могут достигать 12,0), в то время как влияние на АЧТВ, подавление активности фактора Ха и эндогенного потенциала тромбина (ЭПТ), было аддитивным.

  Если требуется проведение исследования фармакодинамических эффектов ривароксабана во время такого переходного периода, в качестве необходимых тестов, на которые варфарин не влияет, можно использовать активность антифактора Ха, протромбиназо-индуцированное время свертывания (PiCT) и HepTest. На четвертый день после приема последней дозы варфарина все исследования (в том числе ПВ, АЧТВ, ингибирование фактора Ха и ЭПТ) отражают только воздействие ривароксабана.

  В случае необходимости исследования фармакодинамических эффектов варфарина во время переходного периода можно использовать определение МНО на фоне остаточной концентрации ривароксабана в плазме крови (через 24 часа после приема предыдущей дозы ривароксабана), поскольку в этот момент ривароксабан оказывает на это исследование минимальное влияние.

  Фармакокинетических взаимодействий между варфарином и ривароксабаном не отмечено.

  Индукторы CYP3A4

  Совместный прием ривароксабана и сильного индуктора CYP3A4 рифампицина приводил к снижению средней AUC ривароксабана приблизительно на 50% и параллельному уменьшению его фармакодинамических эффектов.  Совместное применение ривароксабана с другими сильными индукторами CYP3A4 (например, фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом или зверобоем обыкновенным (зверобоем пронзеннолистным)) также может привести к снижению концентраций ривароксабана в плазме.  Поэтому следует избегать совместного приема с сильными индукторами CYP3A4 до тех пор, пока пациент тщательно не осмотрен на признаки и симптомы тромбоза.

  Другие лекарственные препараты сопутствующей терапии

  Клинически значимых фармакокинетических или фармакодинамических взаимодействий между ривароксабаном и мидазоламом (субстрат CYP3A4), дигоксином (субстрат гликопротеина Р), аторвастатином (субстрат CYP3A4 и гликопротеина Р) или омепразолом (ингибитор протонной помпы) не отмечалось.  Ривароксабан не ингибирует и не индуцирует основные изоформы CYP, такие как CYP3A4.

  Клинически значимого взаимодействия с пищей не наблюдалось.

  Лабораторные показатели

  Ожидается, что благодаря его механизму действия ривароксабан влияет на показатели свертываемости крови (т. е., ПВ, АЧТВ, HepTest).

  Побочные действия

  Наиболее частыми побочными реакциями у пациентов, принимающих ривароксабан, были кровотечения. Самыми частыми кровотечениями были носовое  и желудочно-кишечное кровотечение

  Резюме побочных реакций

  Часто (≥ от 1/100 до < 1/10),

  - анемия (в том числе соответствующие лабораторные показатели)

  - головокружение, головная боль

  - гипотензия, гематома

  - кровоизлияние в ткани глаза (в том числе конъюнктивальные кровоизлияния)

  - носовое кровотечение, кровохарканье

  - кровотечение из десен, желудочно-кишечное кровотечение (в том числе ректальное кровотечение), боли в животе и боли, связанные с желудком и кишечником, диспепсия, тошнота, запорА , диарея, рвотаА

  - повышение уровня трансаминаз

  - зуд (в том числе нечастые случаи генерализованного зуда),  кожная сыпь, экхимозы, кожные и подкожные кровоизлияния

  - боли в конечностях А

  - кровотечения, связанные с мочеполовыми путями (в том числе гематурия и меноррагияВ), почечная недостаточность (в том числе повышение уровня креатинина,

  мочевины в крови)

  - лихорадкаА, периферические отеки,  снижение физической силы и вялость (включая общую слабость и астению)

  - постпроцедурное кровотечение (в том числе послеоперационная анемия и кровотечение из раны), ушиб, раневая секрецияА

  Нечасто (≥ от 1/1000 до < 1/100),

  - тромбоцитоз (включая повышение количества тромбоцитов) А, тромбоцитопения

  - аллергические реакции, аллергический дерматит, ангионевротический

  и аллергический отек

  - внутричерепное кровоизлияние и кровоизлияние в мозг,  синкопальное состояние

  - тахикардия

  - сухость во рту

  - печеночная недостаточность, повышение уровня билирубина, повышение уровня щелочной фосфатазы в кровиА , повышение уровня ГГТПА

  - крапивница

  - гемартроз

  - плохое самочувствие (включая недомогание)

  - повышение уровня ЛДГА, повышение уровня липазыА, повышение уровня амилазыА

  Редко (≥ 1/10000 до  < 1/1000),

  - желтуха, повышение уровня прямого билирубина (с сопутствующим повышением уровня АЛТ либо без него), холестаз, гепатит (включая гепато-целлюлярные поражения)

  - мышечное кровоизлияние

  - местные отекиА

  - сосудистая псевдоаневризмаС

  Очень редко (< 1/10000),

  - анафилактические реакции, включая анафилактический шок

  - синдром Стивенса–Джонсона/ токсический эпидермальный некролиз, DRESS синдром

  Неизвестно (невозможно оценить на основании имеющихся данных)

  - синдром сдавливания на фоне кровотечения

  - почечная недостаточность/острая почечная недостаточность на фоне кровотечения, достаточного, чтобы вызвать гипоперфузию

  A: наблюдались у взрослых пациентов в случае проведения профилактики ВТЭ после эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов

  B: наблюдались как очень частые при лечении ТЭЛА, ТВ и профилактике их рецидива у женщин в возрасте <55 лет

  C: наблюдались как нечастые в рамках профилактики осложнений при ОКС (после чрескожных коронарных вмешательств)

  * Все побочные реакции, зарегистрированные у пациентов в III фазе исследования или в пострегистрационном периоде

  Применялся предварительно заданный избирательный подход к сбору данных по нежелательным явлениям. Учитывая, что частота побочных реакций не повысилась, и никаких новых побочных реакций не было выявлено, данные из исследования COMPASS не были включены для расчета частоты.

  Условия хранения

  Хранить при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте!