Клабел 250мг/5мл 49,35г порошок 70 мл 1 шт.

Инструкция

• Описание

  Гранулированный порошок кремово-белого цвета, с характерным запахом клубники и ванили.

  Фармакотерапевтическая группа

  Противоинфекционные препараты для системного использования. Антибактериальные препараты системного применения. Макролиды, линкозамиды и стрептограмины. Макролиды. Кларитромицин.

  Код АТХ J01FA09

  Состав

  Состав на один флакон, в граммах

  Активное  вещество: кларитромицина гранулы* 11.136 гр (кларитромицина, 3.675 гр)

  Вспомогательные вещества: мальтодекстрин, кремния диоксид коллоидный (Аэросил 200), камедь ксантановая, калия сорбат, кислота лимонная безводная, титана диоксид (Е 171), сахар (сахарная пудра)**, ароматизатор клубничный, ароматизатор ванильный.

  * кларитромицина гранулы добавляется в избытке 5 %

  **количество сахарной пудры корректируется в соответствие с количеством кларитормицина в грануле.

  Показания

  КЛАБЕЛ® показан для лечения инфекций, вызванных чувствительными микроорганизмами,  детям от 6 месяцев до 12 лет. 

  Такие инфекции включают:

  • инфекции нижних дыхательных путей (например, бронхит, пневмония)
  • инфекции верхних дыхательных путей (например, синусит, фарингит)
  • инфекции кожи и мягких тканей (например, фолликулит, целлюлит/флегмона, рожистое воспаление)
  • острый средний отит                                           

  Необходимо учитывать официальные национальные рекомендации относительно  соответствующего применения антибактериальных средств.

  Передозировка

  Симптомы: Существующие отчеты указывают на то, что прием большого количества  кларитромицина внутрь может вызвать появление нежелательных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Есть сведения об одном пациенте с биполярным расстройством  в анамнезе, который принял 8 г кларитромицина, после чего у него развились изменения психического состояния, параноидальное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.

  Лечение: Нежелательные реакции, сопровождающие передозировку следует лечить путем немедленной элиминации неабсорбированного препарата и поддерживающей терапии. Как и в отношении других макролидов, маловероятно, что гемодиализ или перитонеальный диализ существенно влияют на содержание кларитромицина в сыворотке крови.

  Форма выпуска и описание

  По 49.35 г порошка помещают во флаконы из темного стекла с меткой, укупоренные завинчивающейся полипропиленовой крышкой с  контролем первого вскрытия. 1 флакон вместе с мерной ложкой и инструкцией по медицинскому применению на казахском и русском языках помещают в пачку картонную.

  Особые указания

  Вспомогательные вещества

  КЛАБЕЛ® гранулы для оральной суспензии содержит сахарозу. Пациенты с редкими наследственными проблемами непереносимости фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции или сахарозо-изомальтазной недостаточности не должны принимать этот препарат. Содержание сахарозы необходимо принимать во внимание при назначении пациентам с диабетом.

  Во время беременности или лактации

  Безопасность применения кларитромицина во время беременности не установлена. По этой причине, применение КЛАБЕЛ® во время беременности не рекомендуется без тщательного анализа соотношения пользы и риска.

  Безопасность применения КЛАБЕЛ® во время грудного вскармливания не была установлена. Кларитромицин выводится с материнским молоком.

  Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

  Данные о влиянии кларитромицина на способность управлять транспортными средствами и механизмами отсутствуют. Перед управлением транспортными средствами и механизмами следует принимать во внимание возможное возникновение головокружения, вертиго, спутанности сознания и дезориентации, которые могут возникать при применении КЛАБЕЛ®.

  Рекомендации по применению

  Режим дозирования

  Рекомендованная суточная доза педиатрической суспензии КЛАБЕЛ® у детей составляет 7.5 мг/кг два раза в день, до максимальной дозы 500 мг два раза в день.

  Продолжительность лечения обычно составляет 5–10 дней в зависимости от вида возбудителя и тяжести состояния.

  Рекомендации по дозированию для детей основаны на массе тела, доза 7.5 мг/кг 2 раза в сутки в мл.

  Масса тела* ребенка (кг) - 8 – 11, доза суспензии (мл) на 1 прием - 1.25 мл, соответствует кларитромицину (мг) -  62.5 мг.

  Масса тела* ребенка (кг) - 12 – 19, доза суспензии (мл) на 1 прием - 2.5 мл, соответствует кларитромицину (мг) -  125 мг.

  Масса тела* ребенка (кг) - 20 – 29, доза суспензии (мл) на 1 прием - 3.75 мл, соответствует кларитромицину (мг) -  187.5 мг.

  Масса тела* ребенка (кг) - 30 – 40, доза суспензии (мл) на 1 прием - 5.0 мл, соответствует кларитромицину (мг) -  250 мг.

   * Детям с массой тела до 8 кг дозу необходимо рассчитывать на килограмм массы тела (приблизительно 7.5 мг/кг 2 раза в сутки). Почечная недостаточность. У детей с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин/ 1.73 м2 дозу КЛАБЕЛ® следует снизить до 7,5 мг/кг в сутки. У подобных пациентов лечение не должно длиться более 14 дней.

  Метод и путь введения

  Перорально. Суспензию применяют независимо от приема пищи (можно принимать с молоком). Способ приготовления суспензии. Для приготовления суспензии необходимо добавить соответствующее количество воды до метки на флаконе и встряхнуть. Перед каждым применением препарата следует встряхивать флакон для восстановления суспензии. Концентрация кларитромицина в приготовленной суспензии 250 мг/5 мл.

  После приготовления суспензии хранить при комнатной температуре (15°-25°С) и использовать в течение 14 дней. Не хранить в холодильнике.

  Противопоказания

  Повышенная чувствительность к макролидным антибиотикам или к любому из вспомогательных веществ.

  Одновременный прием кларитромицина и алкалоидов спорыньи (например, эрготамина или дигидроэрготамина) противопоказан, так как это может привести к токсичности спорыньи.

  Одновременный прием кларитромицина и мидазолама перорально противопоказан.

  Противопоказано одновременное применение кларитромицина и любого из следующих препаратов: астемизола, цизаприда, домперидона, пимозида и терфенадина, так как это может привести к удлинению интервала QT и сердечным аритмиям, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и полиморфную желудочковую тахикарди типа "пируэт".

  Кларитромицин не следует назначать пациентам с удлинением интервала QT в анамнезе (врожденное или приобретенное удлинение интервала QT) или с желудочковой аритмией сердца, включая полиморфную желудочковую тахикардию типа "пируэт".

  Одновременный прием с тикагрелором или ранолазином противопоказан.

  Кларитромицин не следует применять одновременно с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами), которые интенсивно метаболизируются CYP3A4 (ловастатин или симвастатин), из-за повышенного риска миопатии, включая рабдомиолиз.

  Как и другие сильные ингибиторы CYP3A4, кларитромицин не следует применять пациентам, принимающим колхицин.

  Кларитромицин не следует назначать пациентам с электролитными нарушениями (гипокалиемия или гипомагниемия, из-за риска пролонгации на QT интервала).

  Кларитромицин не следует применять пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью в сочетании с почечной недостаточностью.

  Одновременный прием кларитромицина и ломитапида противопоказан.

  Противопоказано лицам с наследственной непереносимостью фруктозы или мальабсорбцией глюкозы-галактозы. 

  Меры предосторожности

  КЛАБЕЛ® не следует назначать беременным женщинам без тщательной оценки соотношения польза/риск, особенно в первые три месяца беременности. Длительное применение, как и в случае с другими антибиотиками, может вызвать избыточный рост нечувствительных к препарату бактерий и грибов. При возникновении суперинфекции следует начать соответствующую терапию. КЛАБЕЛ® выводится главным образом печенью. Поэтому следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушением функции печени, а также  у пациентов с нарушением функции почек  средней или тяжелой степени.

  С осторожностью следует применять препарат у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью. При приеме КЛАБЕЛ® сообщалось о нарушении функции печени, включая повышенный уровень печеночных ферментов, гепатоцеллюлярный и/или холестатический гепатит, с желтухой или без нее. Подобная дисфункция печени может быть тяжелой и обычно обратима. Также были зафиксированы случаи печеночной недостаточности со смертельным исходом, которые были связаны с серьезными сопутствующими заболеваниями и/или одновременным приемом  лекарственных препаратов. При возникновении симптомов гепатита, таких как анорексия, желтуха, темная моча, зуд или  чувствительность живота, следует немедленно прекратить применение КЛАБЕЛ®.

  Сообщения о псевдомембранозном колите, варьирующем по тяжести от легкой степени до угрожающего жизни, поступали при применении практически всех антибактериальных препаратов, включая макролиды. При использовании практически всех антибактериальных препаратов, в том числе КЛАБЕЛ®, сообщалось о развитии диареи, вызванной Clostridium difficile (CDAD) и варьирующей по тяжести от диареи легкой степени до колита с летальным исходом. Прием антибактериальных препаратов изменяет нормальную флору кишечника, что приводит к повышенному росту Clostridium difficile. Необходимо учитывать возможность возникновения CDAD у всех пациентов, которые страдают от диареи после приема антибиотиков. Необходимо  тщательно собирать  анамнез, поскольку были зафиксированы случаи возникновения CDAD спустя два месяца после приема антибактериальных препаратов. 

  Колхицин. В постмаркетинговых отчетах сообщается о токсичности колхицина при одновременном приеме кларитромицина и колхицина, особенно у пациентов пожилого  возраста, некоторые из таких случаев возникали у пациентов с почечной недостаточностью. У некоторых таких пациентов были зафиксированы случаи летального исхода (см. раздел «Лекарственные взаимодействия»). Одновременный прием КЛАБЕЛ® и колхицина противопоказан (см. раздел «Противопоказания»). Следует с осторожностью назначать КЛАБЕЛ® одновременно с триазолобензодиазепинами, такими как триазолам и мидазолам для внутривенного или оромукозального введения.

  Сердечно-сосудистые события

  При лечении макролидами, включая кларитромицин, наблюдалось удлинение реполяризации миокарда и интервала QT, сопряженных с риском развития сердечной аритмии и желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes) (см. раздел «Побочные действия»). Вследствие того, что следующие ситуации могут приводить к повышенному риску развития вентрикулярной аритмии (включая желудочковую тахикардию типа «пируэт»), необходимо использовать КЛАБЕЛ® с осторожностью у следующих пациентов:

  • у пациентов с ишемической болезнью сердца, тяжелой сердечной недостаточностью, нарушениями проводимости или клинически значимой брадикардией; у пациентов с нарушениями электролитного баланса. КЛАБЕЛ® не должен применяться у пациентов с гипокалиемией (см. раздел «Противопоказания»); у пациентов, одновременно принимающих другие лекарственные  препараты, которые могут вызвать увеличение QT (см. раздел «Лекарственные взаимодействия»); одновременное назначение КЛАБЕЛ® с астемизолом, цизапридом, пимозидом и терфенадином противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). КЛАБЕЛ® нельзя применять пациентам с врожденным или установленным приобретенным удлинением интервала QT или желудочковой аритмией в анамнезе (см. раздел «Противопоказания»).

  Эпидемиологические исследования, изучающие риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов вследствие применения макролидов, показали переменные результаты. В ходе некоторых неэкспериментальных исследований выявлен редкий краткосрочный риск развития аритмии, инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний вследствие применения макролидов, включая кларитромицин. Рассмотрение этих результатов должно быть уравновешено преимуществами лечения при назначении кларитромицина.

  Пневмония. В связи с развивающейся резистентностью Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тест на чувствительность при назначении КЛАБЕЛ® для лечения негоспитальной пневмонии. В случае госпитальной пневмонии КЛАБЕЛ® нужно применять в комбинации с другими соответствующими антибиотиками.

  Инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести. Наиболее частыми возбудителями подобных инфекций являются  Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, которые также могут быть резистентными к макролидам. Следовательно, необходимо проводить исследование на чувствительность. В случаях, если использование бета-лактамных антибиотиков невозможно (например, из-за аллергии), другие антибиотики, такие как клиндамицин могут быть препаратом первого выбора. В настоящее время макролиды используются лишь для лечения отдельных видов инфекций кожи и мягких тканей, таких как инфекции, вызванные Corynebacterium minutissimum, угри обыкновенные и рожистое воспаление, и в ситуациях, когда невозможно лечение пенициллином. В случае если наблюдаются серьезные острые реакции гиперчувствительности, такие как анафилаксия, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз или лекарственная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями, применение КЛАБЕЛ® следует немедленно прекратить и срочно начать соответствующее лечение. КЛАБЕЛ® следует с осторожностью назначать одновременно с индукторами фермента цитохрома СYP3A4 (см. раздел «Лекарственные взаимодействия»). Также следует учитывать возможную  перекрестную резистентность между кларитромицином и другими макролидными препаратами, также как  линкомицином и клиндамицином.

  Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Одновременное применение КЛАБЕЛ® с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Следует соблюдать осторожность при назначении КЛАБЕЛ® с другими статинами. Есть сведения о возникновении рабдомиолиза у пациентов, одновременно принимавших КЛАБЕЛ® и статины. Необходимо мониторировать состояние пациентов с целью выявления признаков и симптомов миопатии. В случае если одновременное применение  кларитромицина и статинов неизбежно, рекомендуется выписывать минимальную зарегистрированную дозу статина. Следует рассмотреть возможность назначения статина, который не зависит от метаболизма CYP3A, например, флувастатина (см. раздел «Лекарственные взаимодействия»).

  Пероральные гипогликемические средства/инсулин. При одновременном применении КЛАБЕЛ® и пероральных гипогликемических средств (таких как производные сульфонилмочевины) и/или инсулина может возникнуть значительная гипогликемия. Рекомендуется тщательный контроль уровня глюкозы.

  Пероральные антикоагулянты. При одновременном применении КЛАБЕЛ® с варфарином существует риск возникновения серьезного кровотечения и значительного повышения показателя МНО (международное нормализованное отношение) и протромбинового времени. При  одновременном применении КЛАБЕЛ® и пероральных антикоагулянтов необходимо часто контролировать показатель МНО и протромбиновое время. Сообщите своему врачу или фармацевту, если вы принимаете варфарин или любой другой антикоагулянт, например дабигатран, ривароксабан, апиксабан (используется для разжижения крови).

  Не принимайте КЛАБЕЛ®, если вы принимаете лекарство, содержащее ломитапид.

  Не принимайте КЛАБЕЛ®, если у вас аномально низкий уровень калия или магния в крови (гипокалиемия или гипомагниемия).

  Вспомогательные вещества. КЛАБЕЛ® гранулы для оральной суспензии содержит сахарозу. Пациенты с редкими наследственными проблемами непереносимости фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции или сахарозо-изомальтазной недостаточности не должны принимать этот препарат. Содержание сахарозы необходимо принимать во внимание при назначении пациентам с диабетом.

  Взаимодействия

  Применение следующих лекарственных препаратов  строго противопоказано из-за возможного развития тяжелых последствий взаимодействия.

  Цизаприд, пимозид, астемизол и терфенадин.

  Сообщалось о повышении уровней цизаприда у пациентов, получающих КЛАБЕЛ®  и цизаприд одновременно. Это может привести к удлинению интервала QT и появлению аритмий, в том числе желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes). Подобные эффекты отмечались у пациентов, принимающих КЛАБЕЛ®  и пимозид одновременно.

  Макролиды влияют на метаболизм терфенадина, вызывая повышение уровней терфенадина в крови, что иногда сопровождалось аритмиями, такими как увеличение интервала QT, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) (см. раздел «Противопоказания»). 

  Подобные эффекты отмечались и при  одновременном применении астемизола и других макролидов.

  Алкалоиды спорыньи. Одновременный прием кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина приводит к токсическому действию спорыньи, проявляющемуся в виде спазма сосудов, ишемии конечностей и других тканей, включая центральную нервную систему. Одновременное назначение КЛАБЕЛ® и алкалоидов спорыньи противопоказано.

  Мидазолам для перорального применения

  При одновременном применении мидазолама и кларитромицина в таблетках (500 мг два раза в сутки), AUC мидазолама увеличился в 7 раз после перорального приема мидазолама. Одновременное назначение мидазолама для перорального применения и кларитромицина противопоказано.

  Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Одновременный прием КЛАБЕЛ® с ловастатином или симвастатином противопоказан, так как они в значительной степени метаболизируются CYP3A4, а наличие кларитромицина вызывает увеличение их концентрации в плазме, из-за чего увеличивается риск развития миопатии и рабдомиолиза. Есть сведения о случаях возникновения рабдомиолиза у пациентов, одновременно принимавших кларитромицин с данными статинами. Если применения КЛАБЕЛ® невозможно избежать, то прием ловастатина или симвастатина необходимо приостановить на время применения КЛАБЕЛ®.

  Следует с осторожностью назначать КЛАБЕЛ® со статинами. В случае, если одновременное применение КЛАБЕЛ® и статинов неизбежно, рекомендуется назначать наименьшую зарегистрированную дозу статина. Следует рассмотреть возможность назначения статина, который не метаболизируется CYP3A, например, флувастатина. Необходим мониторинг состояния пациентов с целью выявления признаков и симптомов миопатии.

  Влияние других лекарственных препаратов на  КЛАБЕЛ®

  Препараты, индуцирующие CYP3A (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой) могут ускорить метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтическим уровням кларитромицина и снижению его эффективности.  Кроме того, может потребоваться отслеживание уровней других лекарственных средств, индуцирующих CYP3A, которые могут повышаться вследствие ингибирующего действия кларитромицина на CYP3A (см. также инструкцию по медицинскому применению соответствующего ингибитора CYP3A4). Одновременный прием рифабутина и КЛАБЕЛ® приводил к повышению уровня рифабутина и снижению концентрации кларитромицина в сыворотке с повышением риска увеита.

  Нижеуказанные препараты влияют или предполагается, что влияют на концентрацию кларитромицина в сыворотке крови. Может потребоваться корректировка дозы КЛАБЕЛ® или рассмотрение альтернативных вариантов лечения.

  Эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин. Сильные индукторы метаболической системы цитохрома P450, такие как эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин, могут ускорять метаболизм кларитромицина, таким образом снижать его концентрацию в плазме,  одновременно повышая концентрацию его активного метаболита (14-OH-кларитромицина). Так как микробиологическая активность кларитромицина и 14-OH-кларитромицина в отношении различных бактерий отличается, то одновременный прием  и индукторов ферментов цитохрома Р450 может препятствовать достижению желаемого терапевтического эффекта.

  Этравирин. При приеме этравирина, экспозиция кларитромицина  снижается, а концентрация его активного метаболита, 14-OH-кларитромицина, повышается. Так как 14-OH-кларитромицин является менее эффективным средством против микобактериального комплекса (MAC), общая эффективность препарата в отношении данного патогена может измениться. По этой причине, для лечения MAC следует рассмотреть альтернативные варианты лечения.

  Флуконазол. Одновременный прием 200 мг флуконазола  в день и 500 мг кларитромицина дважды в день у 21 здорового добровольца привел к повышению средней равновесной минимальной концентрации кларитромицина (Cmin) и площади под кривой (AUC) на 33% и 18%, соответственно. Равновесные концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина значительно не изменялись при одновременном применении  флюконазола. Коррекция дозы КЛАБЕЛ® не требуется.

  Ритонавир. Исследование фармакокинетики показало, что одновременный прием 200 мг ритонавира каждые восемь часов и КЛАБЕЛ® 500 мг каждые 12 часов, приводит к заметному снижению метаболизма кларитромицина. При этом Cmax кларитромицина увеличилась на 31%, Cmin увеличилась на 182%, AUC увеличилась на 77% при одновременном назначении ритонавира. Было отмечено практически полное торможение образования 14-OH-кларитромицина. Из-за широкого терапевтического диапазона уменьшение дозы КЛАБЕЛ® у пациентов с нормальной функцией почек не требуется. У пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы: для пациентов с  клиренсом креатинина (КК) 30–60 мл/мин дозу КЛАБЕЛ® необходимо снизить на 50 %. Для пациентов с  КК < 30 мл/мин дозу КЛАБЕЛ® необходимо снизить на 75 %. Дозы КЛАБЕЛ®, превышающие 1 г/день, не следует применять вместе с ритонавиром. Аналогичные корректировки дозы следует проводить у пациентов с нарушением функции почек при применении ритонавира в качестве фармакокинетического усилителя вместе с другими ингибиторами ВИЧ-протеазы, включая атазанавир и саквинавир (см. раздел «Двусторонне направленные лекарственные взаимодействия»).

  Влияние КЛАБЕЛ® на другие лекарственные препараты

  Антиаритмические препараты. В постмаркетинговой практике зафиксированы случаи желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes) при одновременном приеме кларитромицина и хинидина или дизопирамида.

  При одновременном приеме КЛАБЕЛ® с данными препаратами рекомендуется проводить ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления удлинения интервала QT. Во время терапии КЛАБЕЛ® следует следить за концентрациями данных препаратов в сыворотке крови. Также существуют сообщения о случаях гипогликемии при одновременном приеме кларитромицина и дизопирамида. При одновременном приеме КЛАБЕЛ® и дизопирамида следует мониторировать уровень глюкозы в крови.

  Пероральные гипогликемические средства и инсулин. При одновременном применении с определенными гипогликемическими средствами, такими как натеглинид и репаглинид и КЛАБЕЛ® может наблюдаться ингибирование энзима CYP3A, что может вызвать гипогликемию. Рекомендуется тщательный мониторинг уровня глюкозы.

  CYP3A-связанные взаимодействия. Одновременное применение КЛАБЕЛ® известного как ингибитора фермента CYP3A, и любого другого препарата, первично метаболизирующегося CYP3A, может привести к повышению концентрации последнего в плазме крови, что, в свою очередь, может усилить или продлить его терапевтический эффект и побочные реакции. Следует соблюдать осторожность при применении КЛАБЕЛ® у пациентов, получающих лекарственные средства – субстраты CYP3A, особенно если последние имеют узкий терапевтический диапазон (например, карбамазепин) и/или экстенсивно метаболизируются этим энзимом. Может понадобиться изменение дозы и, по возможности, тщательный мониторинг сывороточных концентраций лекарственных средств, метаболизирующихся CYP3A у пациентов, которые одновременно применяют КЛАБЕЛ®.

  Известно или предполагается, что следующие лекарственные препараты или группы препаратов метаболизируются одним и тем же CYP3A изоферментом: альпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты (например, варфарин, ривароксабан, апиксабан), атипичные антипсихотические препараты (например, кветиапин), пимозид, хинидин, рифабутин, силденафил, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин, но этот список не полный. Подобный механизм взаимодействия отмечен при применении фенитоина, теофиллина и вальпроата, которые метаболизируются другим изоферментом системы цитохрома Р450.

  Пероральные антикоагулянты прямого действия (DOAC). Дабигатран DOAC является субстратом для переносчика оттока P-gp. Ривароксабан и апиксабан метаболизируются через CYP3A и также являются субстратами для P-gp. Следует проявлять осторожность при одновременном применении КЛАБЕЛ® с данными агентами, особенно пациентам с высоким риском кровотечения.

  Омепразол. Имеются результаты исследования на взрослых здоровых добровольцах, которые принимали одновременно  КЛАБЕЛ® (500 мг каждые 8 часов) и омепразол (40 мг ежедневно). При приеме одновременно с КЛАБЕЛ® было отмечено увеличение равновесной концентрации омепразола в плазме (Cmax, AUC0-24 и t1/2 увеличились на 30%, 89% и 34%, соответственно). Среднее значение показателя pH за 24 часа в желудке составило 5.2 при приеме омепразола отдельно и 5.7 при приеме омепразола одновременно с КЛАБЕЛ®.

  Силденафил, тадалафил и варденафил. Каждый из этих ингибиторов фосфодиэстеразы метаболизируется, по крайней мере, частично, с участием CYP3A, а CYP3A может ингибироваться одновременно принимаемым кларитромицином. Одновременный прием КЛАБЕЛ® и силденафила, тадалафила или варденафила может приводить к увеличению экспозиции ингибитора фосфодиэстеразы. При применении этих препаратов одновременно с КЛАБЕЛ® следует рассматривать вопрос о снижении дозы силденафила, тадалафила или варденафила.

  Теофиллин, карбамазепин. Результаты клинических исследований показывают, что присутствует небольшое, но статистически значимое (p≤0.05) увеличение циркулирующей концентрации теофиллина или карбамазепина при одновременном приеме любого из этих препаратов с КЛАБЕЛ®.

  Толтеродин главным образом метаболизируется 2D6-изоформой цитохрома Р450 (CYP2D6). Однако у пациентов без CYP2D6 метаболизм происходит через CYP3A. В данной популяции угнетение CYP3A приводит к значительному повышению плазменных концентраций толтеродина. Для таких пациентов понижение дозы толтеродина может быть необходимым при его применении с ингибиторами CYP3A, такими как КЛАБЕЛ®.

  Триазолобензодиазепины (например, алпразолам, мидазолам, триазолам).

  При одновременном назначении мидазолама и таблеток кларитромицина (500 мг дважды в день), AUC мидазолама увеличивалась в 2.7 раза при внутривенном введении мидазолама. При внутривенном применении мидазолама с КЛАБЕЛ® следует проводить тщательный мониторинг состояния пациента для своевременной коррекции дозы. При оромукозальном пути введения мидазолама может исключаться предсистемная элиминация препарата, что наиболее вероятно приведет к взаимодействию подобному тому, которое наблюдается при внутривенном введении мидазолама, а не при пероральном. Следует соблюдать те же меры предосторожности при применении других бензодиазепинов, которые метаболизируются CYP3A, включая триазолам и альпразолам. Для бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с КЛАБЕЛ® маловероятно.

  Имеются постмаркетинговые сообщения о лекарственном взаимодействии и развитии побочных явлений со стороны центральной нервной системы (таких как сонливость и спутанность сознания) при одновременном  применении кларитромицина и триазолама. Следует наблюдать за состоянием пациента, учитывая возможность увеличения фармакологических эффектов со стороны ЦНС.

  Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

  Колхицин. Колхицин является субстратом как для CYP3A, так и для эффлюксного переносчика Р-гликопротеина (Pgp). Известно, что КЛАБЕЛ® и другие макролиды являются ингибиторами CYP3A и Р-гликопротеина. В случае одновременного применения КЛАБЕЛ® и колхицина, ингибирование кларитромицином Р-гликопротеина и/или CYP3A может привести к увеличению экспозиции колхицина. Одновременный прием КЛАБЕЛ® и колхицина противопоказан.

  Дигоксин. Дигоксин считается субстратом эффлюксного переносчика P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин способен угнетать Pgp. При одновременном применении кларитромицина и дигоксина, угнетение Pgp кларитромицином может привести к повышению экспозиции дигоксина. При постмаркетинговом наблюдении было выявлено повышение концентраций дигоксина в сыворотке крови пациентов, получающих КЛАБЕЛ® одновременно с дигоксином. У некоторых пациентов развились признаки дигиталисной токсичности, в том числе потенциально фатальные аритмии. Следует тщательно контролировать концентрации дигоксина в сыворотке крови пациентов, получающих дигоксин и КЛАБЕЛ® одновременно.

  Зидовудин. Одновременный пероральный прием КЛАБЕЛ® в таблетках и зидовудина взрослыми ВИЧ-инфицированными пациентами может привести к снижению равновесной концентрации зидовудина. КЛАБЕЛ® оказывает воздействие на абсорбцию одновременно назначенного перорально зидовудина, этого в существенной степени можно избежать путем соблюдения 4-часового интервала между приемами  КЛАБЕЛ® и зидовудина. Данное взаимодействие не возникает у  ВИЧ-инфицированных детей, получающих  суспензию КЛАБЕЛ® одновременно с зидовудином или дидеоксиинозином. Такое взаимодействие маловероятно в случае назначения кларитромицина в виде внутривенной инфузии.

  Фенитоин и вальпроат. Были спонтанные или опубликованные сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP3A, включая кларитромицин, с лекарственными средствами, которые не считаются метаболизируемыми CYP3A (например, фенитоином и вальпроатом). При одновременном назначении таких препаратов с КЛАБЕЛ® рекомендуется проводить определение их уровня в сыворотке. Сообщалось об увеличении концентрации этих препаратов в сыворотке.

  Ломитапид. Одновременный прием кларитромицина с ломитапидом противопоказан из-за вероятного повышения уровня трансаминаз.

  Двусторонне направленные лекарственные взаимодействия

  Атазанавир и кларитромицин являются субстратами и ингибиторами CYP3A. Есть подтверждение двусторонне направленного взаимодействия между этими препаратами. Одновременное применение КЛАБЕЛ® (500 мг два раза в день) с атазанавиром (400 мг один раз в день) приводило к увеличению экспозиции кларитромицина в два раза, к снижению экспозиции 14-OH-кларитромицина на 70% и увеличению AUC атазанавира на 28%. Из-за широкого терапевтического диапазона, снижение дозы КЛАБЕЛ® у пациентов с нормальной функцией почек не требуется. Для пациентов со средней степенью почечной недостаточности (КК от 30 до 60 мл/мин) доза КЛАБЕЛ® должна быть снижена на 50%. Для пациентов с КК менее 30 мл/мин доза КЛАБЕЛ® должна быть снижена на 75% путем использования соответствующей лекарственной формы.  Дозы КЛАБЕЛ®  выше, чем 1000 мг в сутки не следует применять одновременно с ингибиторами протеазы.

  Блокаторы кальциевых каналов. Из-за риска развития артериальной гипотензии следует с осторожностью применять КЛАБЕЛ® одновременно с блокаторами кальциевых каналов, метаболизирующимися CYP3A4 (например, верапамил, амлодипин, дилтиазем). При взаимодействии могут повышаться плазменные концентрации как кларитромицина, так и блокаторов кальциевых каналов. У пациентов, получавших кларитромицин и верапамил одновременно, наблюдались артериальная гипотензия, брадиаритмия и лактоацидоз.

  Итраконазол. Итраконазол и кларитромицин являются субстратами и ингибиторами CYP3A, приводя к двусторонне направленному лекарственному взаимодействию. Кларитромицин может повышать плазменные уровни итраконазола, тогда как итраконазол может увеличивать уровни кларитромицина в плазме крови. При применении итраконазола и КЛАБЕЛ® одновременно пациенты должны находиться под пристальным наблюдением врача для выявления проявлений и симптомов усиленного или пролонгированного фармакологического эффекта.

  Саквинавир. Саквинарир и кларитромицин являются субстратами и ингибиторами CYP3A, и  есть подтверждение двусторонне направленного взаимодействия между этими препаратами. Исследование на 12 здоровых добровольцах показало, что одновременный прием КЛАБЕЛ® (500 мг два раза в день) и саквинавира (в мягких желатиновых капсулах, 1200 мг три раза в день) вызывает увеличение равновесных показателей саквинавира AUC и Cmax на 177% и 187% по сравнению с приемом саквинавира отдельно. AUC и Cmax кларитромицина увеличились примерно на 40% по сравнению с показателями, наблюдавшимися при приеме КЛАБЕЛ® отдельно. Нет необходимости корректировать дозы, если оба лекарственных средства применяют одновременно на протяжении ограниченного промежутка времени и в исследованных  дозах/ лекарственных формах. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением мягких желатиновых капсул могут не соответствовать эффектам, наблюдающимся при применении саквинавира в форме твердых желатиновых капсул. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением только саквинавира могут не соответствовать эффектам, наблюдающимся при терапии саквинавиром/ритонавиром. Когда саквинавир применяют вместе с ритонавиром, необходимо учитывать возможные эффекты ритонавира на кларитромицин.

  Пациентов, принимающих оральные контрацептивы, следует предупредить о том, что в случае диареи, рвоты или внезапного кровотечения существует вероятность неэффективности контрацепции.

  Побочные действия

  а. Резюме профиля безопасности

  Наиболее частыми побочными реакциями, связанными с терапией кларитромицином, как у взрослых, так и у детей, являются боль в животе, диарея, тошнота, рвота и извращение вкуса. Эти побочные реакции обычно слабо выражены и соответствуют известному профилю безопасности макролидных антибиотиков.

  Не было значительных различий в частоте этих нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта между популяцией пациентов с или без ранее существовавших микобактериальных инфекций.

  б. Сводная таблица побочных реакций

  В таблице показаны побочные реакции, о которых сообщалось в ходе клинических испытаний и постмаркетингового опыта с таблетками кларитромицина с немедленным высвобождением, гранулами для пероральной суспензии, порошком для раствора для инъекций, таблетками с пролонгированным высвобождением и таблетками с модифицированным высвобождением.

  Реакции, которые считаются, по крайней мере, возможно связанными с кларитромицином, отображаются по классам и частоте системного органа с использованием следующего соглашения: очень часто (≥1 / 10), часто (≥ 1/100 до <1/10), нечасто (≥1 / 1000), до <1/100) и неизвестно (побочные реакции из постмаркетингового опыта; невозможно оценить на основе имеющихся данных). В каждой частотной группе побочные реакции представлены в порядке убывания серьезности, когда серьезность могла быть оценена.

  Очень часто

  • флебит в месте введения1

  Часто

  • бессонница
  • дисгевзия, головная боль
  • расширение сосудов 1
  • диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боли в животе
  • тест функции печени ненормальный
  • сыпь, гипергидроз
  • боль в месте инъекции 1 , воспаление в месте инъекции 1

  Нечасто

  • целлюлит 1, кандидоз, гастроэнтерит 2, инфекция 3, вагинальная инфекция
  • лейкопения, нейтропения 4, тромбоцитемия 3, эозинофилия 4
  • анафилактоидная реакция 1, гиперчувствительность
  • анорексия, снижение аппетита
  • беспокойство, нервозность 3 ,
  • потеря сознания 1, дискинезия 1, головокружение, сонливость 5, тремор
  • головокружение, нарушение слуха, шум в ушах
  • остановка сердца 1 , фибрилляция предсердий 1, удлинение интервала QT на электрокардиограмме, экстрасистолия 1 , сердцебиение
  • астма 1, носовое кровотечение 2 , тромбоэмболия легочной артерии 1
  • эзофагит1 , гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь2 , гастрит, прокталгия2 , стоматит, глоссит, вздутие живота4 , запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм,
  • холестаз 4, гепатит 4, повышение уровня аланинаминотрансферазы, повышение уровня аспартатаминотрансферазы, повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы 4
  • буллезный дерматит 1 , кожный зуд, крапивница, пятнисто-папулезная сыпь 3
  • мышечные спазмы 3, скелетно-мышечная скованность 1, миалгия 2
  • повышение креатинина крови1, повышение мочевины крови11
  • недомогание 4 , гипертермия 3 , астения, боль в груди 4 , озноб 4 , утомляемость 4
  • изменение соотношения альбумин-глобулин1, повышение уровня щелочной фосфатазы в крови4, повышение уровня лактатдегидрогеназы в крови 4

  Неизвестно*

  • псевдомембранозный колит, рожа,
  • агранулоцитоз, тромбоцитопения
  • анафилактическая реакция, ангионевротический отек
  • психотическое расстройство, состояние спутанности сознания 5, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, ненормальные сны, мания
  • судороги, агевзия, паросмия, аносмия, парестезия
  • глухота
  • torsades de pointes, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков
  • кровотечение
  • острый панкреатит, изменение цвета языка, изменение цвета зубов
  • печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярная желтуха
  • тяжелые кожные побочные реакции (SCAR) (например, острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP), синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами (DRESS)), акне
  • рабдомиолиз 2,6 , миопатия
  • почечная недостаточность, интерстициальный нефрит
  • повышение международного нормализованного отношения, удлинение протромбинового времени, нарушение цвета мочи

  1 Сообщения о побочных реакциях были только для формы выпуска порошок для приготовления раствора для инфузий.

  2 Сообщения о побочных реакциях были только для формы выпуска таблетки пролонгированного действия.

  3 Сообщения о побочных реакциях были только для формы выпуска гранулы для приготовления  суспензии для приема внутрь.

  4 Сообщения о побочных реакциях были только для формы выпуска таблетки немедленного высвобождения.

   * Поскольку об этих реакциях сообщается добровольно из популяции неопределенного размера, не всегда возможно надежно оценить их частоту или установить причинную связь с воздействием препаратов. По оценкам, воздействие кларитромицина на пациента составляет более 1 миллиарда дней лечения.

  Описание избранных побочных реакций

  Флебит в месте инъекции, боль в месте инъекции и воспаление в месте инъекции являются специфическими для внутривенного препарата кларитромицина.

  В некоторых сообщениях о рабдомиолизе кларитромицин назначался одновременно со статинами, фибратами, колхицином или аллопуринолом.

  Были постмаркетинговые сообщения о лекарственных взаимодействиях и эффектах центральной нервной системы (ЦНС) (например, сонливость и спутанность сознания) при одновременном применении кларитромицина и триазолама. Рекомендуется наблюдение за пациентом на предмет усиления фармакологического воздействия на ЦНС.

  Были редкие сообщения о наличии таблеток кларитромицина ER в стуле, многие из которых произошли у пациентов с анатомическими (включая илеостомию или колостомию) или функциональными желудочно-кишечными расстройствами с сокращенным временем прохождения через ЖКТ. В нескольких сообщениях остатки таблеток наблюдались в контексте диареи. Пациентам, у которых наблюдается остаток таблеток в стуле и не наблюдается улучшения их состояния, рекомендуется перевести на другой препарат кларитромицина (например, суспензию) или другой антибиотик.

  Особая группа населения: побочные реакции у пациентов с ослабленным иммунитетом.

  Педиатрические популяции

  Детям до 12 лет следует применять педиатрическую суспензию кларитромицина.

  Ожидается, что частота, тип и тяжесть побочных реакций у детей будут такими же, как и у взрослых.

  е. Другие особые группы населения

  Пациенты с ослабленным иммунитетом

  У больных СПИДом и других пациентов с ослабленным иммунитетом, получавших более высокие дозы кларитромицина в течение длительных периодов времени по поводу микобактериальных инфекций, часто было трудно отличить побочные эффекты, возможно, связанные с введением кларитромицина, от основных признаков заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), или сопутствующего заболевания.

  У взрослых пациентов наиболее частыми побочными реакциями пациентов, получавших общие суточные дозы 1000 мг и 2000 мг кларитромицина, были: тошнота, рвота, извращение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, метеоризм, головная боль, запор, нарушение слуха, сывороточной глутаминовой оксалоуксусной трансаминазы (SGOT) и сывороточной глутаминовой пируваттрансаминазы (SGPT). Дополнительные низкочастотные явления включали одышку, бессонницу и сухость во рту. Частота встречаемости была сопоставимой для пациентов, получавших 1000 мг и 2000 мг, но обычно была примерно в 3-4 раза чаще для тех пациентов, которые получали общую суточную дозу кларитромицина в размере 4000 мг.

  У этих пациентов с ослабленным иммунитетом оценка лабораторных показателей проводилась путем анализа этих значений за пределами серьезно ненормального уровня (то есть чрезвычайно высокого или низкого предела) для указанного теста. На основании этих критериев примерно от 2% до 3% пациентов, которые получали 1000 мг или 2000 мг кларитромицина ежедневно, имели серьезно аномально повышенные уровни SGOT и SGPT и аномально низкие количества лейкоцитов и тромбоцитов. Более низкий процент пациентов в этих двух группах дозирования также имел повышенный уровень азота мочевины в крови. Несколько более высокая частота аномальных значений была отмечена у пациентов, которые получали 4000 мг ежедневно по всем параметрам, кроме лейкоцитов.