Дуксет капсулы 60 мг 14 шт.

Инструкция

• Описание

  Твердые желатиновые капсулы размером №1 с матовым корпусом светло-зеленого цвета и матовой крышечкой темно-синего цвета (для дозировки 60 мг). 

  Содержимое капсул – беловато-кремовые микропеллеты.

  Фармакотерапевтическая группа

  Нервная система. Психоаналептики. Антидепрессанты. Антидепрессанты другие. Дулоксетин.

  Код АТХ N06AX21

  Состав

  Одна капсула содержит:

  активное вещество:

  - дулоксетина микропеллеты 176.100 мг (эквивалентно дулоксетину 30 мг),

  вспомогательные вещества:

  - нейтральные пеллеты,

  - кристаллический сахар,

  - гидроксипропилметилцеллюлоза 603,

  - гипромеллозы ацетата сукцинат-LF (НРМС-AS-LF),

  - тальк,

  - триэтилцитрат,

  - аммиака раствор 25%, краситель Opadry white 02A28361 (гипромеллоза, титана диоксид, тальк);

  состав корпуса и крышечки капсулы:

  - индиготин – FD&C Blue2 (Е132),

  - титана диоксид (Е171),

  - железа оксид желтый (Е172),

  - желатин.

  Показания

  - большое депрессивное расстройство (БДР)

  - генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

  - болевая форма диабетической периферической нейропатии (ДПНП)

  Передозировка

  Передозировка может сопровождаться следующими признаками и симптомами (при монотерапии дулоксетином или при комбинированной терапии с другими лекарственными препаратами): сонливость, кома, серотониновый синдром, судороги, тахикардия и рвота. 

  Лечение: специфический антидот неизвестен. В случае возникновения серотонинового синдрома возможно проведение специфической терапии (например, ципрогептадином и/или контроль температуры). В случае острой передозировки лечение должно состоять из общих мер, предпринимаемых при передозировке любым препаратом. Рекомендуется проводить симптоматическое и поддерживающее лечения. Активированный уголь может быть полезен для ограничения абсорбции. В связи с тем, что дулоксетин имеет большой объем распределения, польза от применения форсированного диуреза, гемоперфузии и обменной перфузии маловероятна.

  Форма выпуска и описание

  По 7 капсул помещают в контурную ячейковую упаковку из прозрачной пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной. 

  По 2, или 4 контурных упаковки вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках в пачку картонную с голограммой фирмы–производителя.

  Особые указания

  Мания и судороги. Дуксет® следует с осторожностью применять у пациентов, имеющих в анамнезе маниакальные эпизоды, биполярное расстройство и/или судорожные расстройства.

  Мидриаз. В связи с возможностью возникновения мидриаза при приеме Дуксет®, необходимо принять меры предосторожности при назначении Дуксет® пациентам с повышенным внутриглазным давлением или лицам, находящимся в группе риска развития закрытоугольной глаукомы.

  Артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС). У некоторых пациентов прием дулоксетина связан с повышением артериального давления и возникновением клинически значимой гипертензии. Это может быть связано с наличием у дулоксетина норадренергического эффекта. Случаи гипертонического криза были отмечены при приеме дулоксетина, особенно у пациентов, в анамнезе которых отмечена гипертензия. У пациентов с гипертензией и/или заболеваниями сердца рекомендуется проведение мониторинга артериального давления, особенно в течение первого месяца лечения дулоксетином. Препарат необходимо применять с осторожностью у пациентов, состояние которых может ухудшиться из-за увеличения частоты сердечных сокращений или повышения артериального давления. Необходимо соблюдать меры предосторожности при назначении дулоксетина с лекарственными препаратами, которые могут нарушить метаболизм препарата. Для пациентов, испытывающих постоянное повышение артериального давления при приеме дулоксетина, необходимо рассмотреть возможность либо снижения дозы, либо постепенной отмены препарата. Не следует начинать прием дулоксетина у пациентов с неконтролируемой гипертензией. 

  Нарушение функции почек.  Не рекомендуется применение Дуксет® у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), так как увеличение концентрация препарата в плазме крови.

  Серотониновый синдром. Как и в случае с другими серотонинергическими препаратами, при терапии Дуксет® возможно развитие серотонинового синдрома - потенциально опасного для жизни состояния – особенно при совместном применении с другими серотонинергическими агентами (включая СИОЗС, СИОЗСиН, трициклические антидепрессанты, триптаны, фентанил, литий, трамадол, триптофан, буспирон и зверобой), с препаратами, нарушающими метаболизм серотонина (в частности, ИМАО, предназначенные как для лечения психических расстройств, так и другие препараты, например, линезолид и метиленовый синий), антипсихотическими препаратами или другими антагонистами допамина, которые могут повлиять на серотонинергические нейромедиаторные системы. Симптомы серотонинового синдрома могут включать изменения психического состояния (например, возбуждение, галлюцинации, бред и кома), нестабильность вегетативной нервной системы (например, тахикардия, лабильное артериальное давление, головокружение, потливость, приливы, гипертермия), нейромышечные нарушения (например, тремор, ригидность, миоклонус, гиперрефлексия, нарушение координации движений), судороги и/или желудочно-кишечные симптомы (например, тошнота, рвота, диарея). Пациенты должны мониторироваться на наличие признаков серотонинового синдрома. Не рекомендуется одновременное применение Дуксет® с ИМАО, предназначенными для лечения психических расстройств. Если совместное лечение Дуксет® с другими серотонинергическими агентами, которые могут повлиять на серотонинергические и/или допаминергические нейротрансмиттерные системы является клинически обоснованным, то необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациентов, особенно во время начала терапии или увеличения дозы лекарственного средства. Пациенты должны быть предупреждены о риске развития серотонинового синдрома, особенно в начале лечения или при увеличении дозировки, при одновременном применении Дуксет® и вышеуказанных препаратов. В случае развития серотонинергического синдрома, лечение дулоксетином и любыми сопутствующими серотонинергическими препаратами должно быть немедленно прекращено и должна быть начата симптоматическая терапия.

  Зверобой. Возможно возникновение нежелательных эффектов при одновременном применении Дуксет® и растительных препаратов, содержащих зверобой (Hypericum perforatum).

  Суицидальные попытки

  Большое депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство. Психиатрические состояния, в том числе депрессия, могут ассоциироваться с повышенным риском возникновения у пациента суицидальных мыслей, самоповреждением и самоубийством (явлениями, связанными с суицидом). Данный риск сохраняется до наступления стойкой ремиссии. В связи с тем, что улучшение состояния может не возникнуть в течение первых нескольких недель лечения, необходимо тщательно наблюдать за пациентами до наступления улучшения. Согласно общей клинической практике, риск суицида может увеличиваться на ранних стадиях выздоровления. 

  Другие психические расстройства, при которых рекомендовано назначение Дуксет®, также могут быть связаны с повышенным риском самоубийств. Кроме того, эти состояния могут сопровождаться большим депрессивным расстройством. При лечении пациентов с другими психическими расстройствами необходимо соблюдать такие же меры предосторожности как при терапии пациентов с большим депрессивным расстройством.

  Пациенты, имеющие в анамнезе суицидальные проявления или в значительной степени проявляющие суицидальные мысли до начала лечения, находятся в группе большего риска возникновения суицидальных мыслей или поведения и во время терапии должны находиться под тщательным наблюдением. Лекарственная терапия пациентов, в частности находящихся в группе высокого риска, должна проводиться под тщательным наблюдением, особенно на ранних этапах лечения и при изменении дозировки. Пациенты (и ухаживающие за ними люди) должны быть предупреждены о необходимости наблюдения за пациентом и немедленного обращения к врачу при возникновении симптомов клинического ухудшения, суицидальных мыслей или поведения, необычных изменений поведения.

  Болевой синдром при диабетической нейропатии. Врачи должны поощрять пациентов сообщать о любых тревожных мыслях или чувствах в любое время.

  Кровотечение. При назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, включая Дуксет®, возможно увеличение риска возникновения кровотечений (экхимозов, гематом, петехий, носового кровотечения, пурпуры, желудочно-кишечного кровотечения и угрожающих жизни кровотечений). Необходимо проявлять осторожность при лечении пациентов, принимающих антикоагулянты и/или лекарственные препараты, влияющие на функцию тромбоцитов (например, НПВП, ацетилсалициловая кислота, варфарин), а также пациентов, имеющих тенденцию к возникновению кровотечений. Пациенты должны быть предупреждены о риске возникновения кровотечений при одновременном использовании Дуксет® и НПВП, аспирина или других препаратов, влияющих на коагуляцию.

  Гипонатриемия. При назначении Дуксет®, возможно снижение натрия в сыворотке крови до 110 ммоль/л, у пациентов пожилого возраста, особенно в сочетании с наличием в анамнезе изменения баланса жидкости или предрасполагающим к этому состояний. Гипонатриемия может быть связана с синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ). Необходимо соблюдать осторожность при назначении Дуксет® пациентам с повышенным риском развития гипонатриемии, в частности пожилым людям, больным с циррозом печени или дегидратацией, или получающим лечение диуретиками. 

  Акатизия/психомоторное возбуждение. В течение первых недель лечения Дуксет® возможно развитие акатизии, характеризующейся субъективно неприятным или терзающим беспокойством и необходимостью двигаться, часто сопровождаемым невозможностью спокойно стоять или сидеть. У пациентов с указанными симптомами увеличение дозировки может нанести вред.

  Лекарственные препараты, содержащие дулоксетин. Дулоксетин применяется под различными торговыми марками при ряде показаний: лечение болевой формы диабетической нейропатии, генерализованного тревожного расстройства, недержания мочи при напряжении. Необходимо избегать назначения более одного из этих препаратов одновременно.

  Гепатиты/повышение уровня печеночных ферментов. При назначении Дуксет®, в течение первых месяцев терапии, возможно поражение печени (в основном гепатоцеллюлярное), включая значительный подъем печеночных ферментов (в 10 раз выше границы нормы), развитие гепатита и желтухи. Дуксет® необходимо применять с осторожностью у пациентов, принимающих лекарственные препараты, вызывающие повреждение печени.

  Дети и подростки до 18 лет

  Дуксет® не должна применяться в лечении детей и подростков в возрасте до 18 лет. Отсутствуют долгосрочные данные по безопасности в отношении роста и развития детей и подростков до 18 лет, а также когнитивного и поведенческого развития.

  Пожилые люди. Необходимо соблюдать осторожность при назначении Дуксет® в дозе 120 мг, в связи с отсутствием достаточной информации по применению данной дозировки у пожилых пациентов при лечении тяжелых депрессивных эпизодов. Нет достаточной информации по применению Дуксет® у пожилых пациентов с генерализованным тревожным расстройством. 

  Прекращение терапии. Симптомы отмены при прекращении терапии являются достаточно частым явлением, особенно при резком прерывании лечения. Риск развития синдрома отмены, наблюдаемый при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина‎ (ИОЗСН), может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность терапии, дозировку и скорость снижения дозы.

  Симптомы отмены обычно возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, реже – при пропуске пациентами очередного приема препарата. Как правило, эти симптомы отмены имеют само ограничивающий характер и обычно проходят в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов они могут протекать более длительно (2 - 3 месяца или более). В связи с чем, при отсутствии необходимости продолжения лечения Дуксет®, рекомендуется проведение последовательной отмены препарата на протяжении не менее 2 недель посредством постепенного уменьшения дозы, в соответствии с нуждами пациента.

  Беременность и лактация

  Потенциальный риск применения Дуксет® у беременных женщин не установлен. Из-за недостаточного опыта применения Дуксет® во время беременности, препарат следует назначать во время беременности только в том случае, если предполагаемая польза для матери значительно превышает потенциальный риск для плода. 

  Использование СИОЗС во время беременности, особенно на поздних сроках, может увеличить риск возникновения стойкой легочной гипертензии у новорожденных. Несмотря на отсутствие исследований по связи развития стойкой легочной гипертензии у новорожденных и лечения СИОЗС, этот потенциальный риск не может быть исключен при приеме дулоксетина, учитывая механизм действия препарата (ингибирование обратного захвата серотонина).

  Как и в случае с другими серотонинергическими препаратами, возможно возникновение синдрома отмены у новорожденного в случае применения Дуксет® матерью перед родами. Синдром отмены включает в себя такие симптомы как гипотония, тремор, нервозность, трудности кормления, дыхательная недостаточность и судороги. Большинство случаев возникновения синдрома отмены зарегистрировано при рождении или в течение нескольких дней после рождения. 

  В случае наступления или планирования беременности в период лечения Дуксет®, пациентам необходимо предупредить об этом своего лечащего врача.

  Ввиду отсутствия данных по безопасности применения Дуксет® у детей, назначение препарата женщинам в период грудного вскармливания не рекомендуется.

  Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством и механизмами

  Прием Дуксет® может сопровождаться возникновением седативного эффекта и головокружения. Пациентам необходимо избегать выполнения потенциально опасных занятий, таких как вождение транспорта или управление механизмами, в случае возникновения седативного эффекта и головокружения.

  Рекомендации по применению

  Применять строго по назначению врача!

  Для приема внутрь. Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая и не раздавливая. Нельзя открывать капсулу и смешивать содержимое капсулы с пищей или жидкостями.

  Большое депрессивное расстройство (БДР)

  Рекомендованная начальная и поддерживающая доза дулоксетина составляет 60 мг 1 раз в день вне зависимости от приема пищи. 

  Терапевтический ответ обычно отмечается через 2 - 4 недели лечения.

  После консолидации антидепрессивного эффекта, рекомендуется продолжить лечение в течение нескольких месяцев с целью предотвращения рецидива. У пациентов, отвечающих на терапию дулоксетином и с наличием повторных эпизодов депрессии в анамнезе, необходимо рассмотреть возможность дальнейшей длительной терапии препаратом в дозе от 60 до 120 мг в день.

  Генерализованное тревожное расстройство: 

  Рекомендуемая начальная доза у пациентов с генерализованным тревожным расстройством составляет 30 мг один раз в день вне зависимости от приема пищи. У пациентов с недостаточным ответом на дозу 30 мг, возможно увеличение дозировки препарата до 60мг один раз в день.

  Болевая форма диабетической периферической нейропатии (ДПНП)

  Начальная и рекомендованная поддерживающая доза дулоксетина составляют 60 мг в день. В связи с наличием значительной межиндивидуальной вариабельности концентрации дулоксетина в плазме, у пациентов с недостаточным ответом на дозу 60 мг, возможно увеличение дозировки препарата.

  Реакция пациента на терапию должна оцениваться после 2 месяцев лечения. У пациентов с недостаточным первоначальным ответом, дополнительная реакция после этого промежутка времени является маловероятной. Оценка терапевтической пользы должна пересматриваться регулярно (не менее одного раза в три месяца).

  Поскольку диабет часто осложняется заболеваниями почек, терапия пациентов с нарушением функции почек должна начинаться с более низкой начальной дозы препарата и увеличение дозировки дулоксетина должно производиться постепенно.

  Применение дулоксетина в особых группах пациентов

  Применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет

  Не рекомендуется назначение дулоксетина детям и подросткам до 18 лет для терапии большого депрессивного расстройства, ввиду возможных проблем, связанных с безопасностью и эффективностью применения 

  Безопасность и эффективность применения дулоксетина у детей и подростков до 18 лет с болевым синдромом при диабетической периферической нейропатии или генерализованным тревожным расстройством не изучались.

  Применение у пожилых пациентов

  Не требуется коррекции дозы для пожилых пациентов только на основании возраста.

  Необходимо принять меры предосторожности при лечении пациентов пожилого возраста, особенно при назначении дулоксетина в дозе 120 мг при терапии большого депрессивного расстройства, в связи с наличием ограниченных данных. 

  Применение у пациентов с нарушением функции печени

  Дулоксетин не должен быть использован у пациентов с заболеваниями печени, приводящими к печеночной недостаточности.

  Применение у пациентов с нарушением функции почек

  У пациентов с легкой и умеренной степенью нарушения функции почек (клиренс креатинина 30 – 80 мл/мин) коррекции дозы дулоксетина не требуется. Дулоксетин не должен быть использован у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин). 

  Синдром отмены, наблюдаемый при прекращении лечения дулоксетином

  Необходимо избегать резкого прекращения лечения. Для снижения риска развития синдрома отмены снижение дозы должно производиться постепенно в течение 1 - 2 недель. В случае появления симптомов непереносимости после снижения дозы препарата или при прекращении лечения, возможно возобновление приема в ранее предписанной дозировке. Далее врач может продолжить снижение дозировки, но более медленными темпами.

  Противопоказания

  - повышенная чувствительность к дулоксетину или вспомогательным компонентам препарата 

  - пациентам с редкими наследственными проблемами непереносимости фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией или сахаразно-изомальтозной недостаточностью

  - заболевания печени, приводящие к печеночной недостаточности

  - тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин)

  - неконтролируемая гипертензия, приводящая к потенциальному гипертоническому кризу

  - неконтролируемая закрытоугольная глаукома 

  - одновременное применение препарата с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) 

  - одновременное применение с мощными ингибиторами CYP1A2 (например, с флувоксамином, ципрофлоксацином или эноксацином)

  - детский и подростковый возраст до 18 лет 

  - период лактации

  Фармакология

  Дулоксетин назначается в качестве единственного энантиомера. Дулоксетин интенсивно метаболизируется окислительными ферментами (CYP1A2 и полиморфный CYP2D6) с последующей конъюгацией. Фармакокинетика дулоксетина отличается большой межсубъектной вариабельностью (в целом 50 – 60%), частично из-за пола, возраста, курения и состояния метаболизатора CYP2D6.

  Всасывание. Дулоксетин хорошо всасывается при приеме внутрь с достижением максимальной концентрации препарата в крови (Cmax) спустя 6 часов после приема. Всасывание начинается в среднем через 2 часа после приема препарата. Абсолютная пероральная биодоступность дулоксетина находится в пределах 32 – 80% (в среднем 50%). Прием пищи не влияет на максимальную концентрацию препарата в крови, но увеличивает время достижения Cmax с 6 до 10 часов, что незначительно снижает степень всасывания (приблизительно на 11%). Отмечается 3-часовая задержка в абсорбции дулоксетина и увеличение клиренса дулоксетина на одну треть после приема препарата вечером, по сравнению с утренней дозой.

  Распределение. Дулоксетин приблизительно на 96% связывается с белками плазмы, в основном с альбумином и α1-кислым гликопротеином. Нарушения функции почек или печени не оказывают влияния на степень связывания с белками крови. Объем распределения в среднем составляет около 1640 л.

  Метаболизм. Дулоксетин активно метаболизируется и его метаболиты в основном выводятся с мочой (около 70%) и 20% выводится с калом. Оба цитохрома P450-2D6 и 1A2 катализируют образование двух основных метаболитов (глюкуроновый конъюгат 4-гидроксидулоксетина, сульфат конъюгат 5-гидрокси 6-метоксидулоксетина). 

  Выведение. Период полувыведения дулоксетина составляет в среднем 12 часов (от 8 до 17 часов). Устойчивые концентрации дулоксетина как правило достигаются после 3 дней применения препарата. Средний клиренс дулоксетина при пероральном приеме составляет 101 л/час (от 33 до 261 л/час), при внутривенном введении – 36 л/час (от 22 до 46 л/час).

  Пожилые пациенты: Рекомендуется проявлять осторожность при лечении пожилых пациентов.

  Нарушение функции почек: Дулоксетин не должен применяться у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности или тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин). Данные по фармакокинетике дулоксетина у пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью ограничены.

  Нарушение функции печени: Фармакокинетика дулоксетина и его метаболитов у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и тяжелой степени не изучалась. Дулоксетин не должен применяться у пациентов с печеночной недостаточностью.

  Период лактации: Дулоксетин выделяется в грудное молоко и количество дулоксетина в грудном молоке при приеме дозы 40 мг два раза в день составляет около 7 мг/день. Лактация не влияет на фармакокинетику дулоксетина.

  Взаимодействия

  Лекарственные препараты, метаболизируемые CYP1A2. Одновременное применение Дуксет® (60 мг 2 раза в день) не оказывало значительного влияния на фармакокинетику теофиллина, субстрата CYP1A2. 

  Индукторы CYP1A2. Концентрация дулоксетина в плазме крови у курильщиков почти на 50% ниже по сравнению с некурящими.

  Ингибиторы CYP1A2. В связи с тем, что CYP1A2 участвует в метаболизме Дуксет®, одновременный прием препарата с потенциальными ингибиторами CYP1A2 может привести к повышению концентрации дулоксетина. Ингибитор CYP1A2 флувоксамин (100 мг 1 раз в день) снижал клиренс дулоксетина (40 мг 2 раза в день) в плазме примерно на 77% и увеличивал AUC0-t и Cmax в 6 раз. Не рекомендуется использование комбинации Дуксет® с мощными ингибиторами CYP1A2 (например, циметидин, флувоксамин, некоторые хинолоновые производные (такие как ципрофлоксацин, эноксацин).

  Лекарственные препараты, метаболизируемые CYP2D6. Дулоксетин является умеренным ингибитором CYP2D6. При приеме Дуксет® в дозе 60 мг 2 раза в день вместе с однократным приемом дезипрамина, субстрата CYP2D6, отмечалось увеличение AUC дезипрамина в 3 раза. Совместное назначение Дуксет® (40 мг 2 раза в день) увеличивало AUC толтеродина (2 мг 2 раза в день) при установившемся состоянии на 71%, но не оказывало влияния на фармакокинетику его активного 5-гидроксил метаболита и не требовало проведения коррекции дозы препарата. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном назначении дулоксетина с препаратами, преимущественно метаболизируемыми системой CYP2D6 (например, рисперидон, трициклические антидепрессанты (ТЦА), такие как нортриптилин, амитриптилин и имипрамин), особенно имеющими узкий терапевтический индекс (например, флекаинид, пропафенон или метопролол), фенотиазинами. При совместном назначении дулоксетина с трициклическими антидепрессантами может потребоваться мониторинг концентрации в плазме и последующее снижение дозы ТЦА. Не рекомендуется совместное применение дулоксетина и тиоридазина из-за риска развития серьезных желудочковых аритмий и внезапной смерти, потенциально связанных с повышенным уровнем тиоридазина в плазме. 

  Ингибиторы CYP2D6. Одновременное применение дулоксетина (40 мг один раз в день) и пароксетина (20 мг один раз в день) увеличивает AUC дулоксетина примерно на 60%, и большая степень ингибирования ожидается при более высоких дозах пароксетина. Подобные эффекты ожидаются при применении других мощными ингибиторов CYP2D6 (например, флуоксетина и хинидина).

  Лекарственные препараты, метаболизируемые CYP2C9, CYP2C19. Дулоксетин не оказывает ингибирующего влияния на активность CYP2C9 и CYP2C19, следовательно, не ожидается подавления метаболизма субстратов CYP2C19. 

  Лоразепам и темазепам. Совместное применение с лоразепамом или темазепамом не оказывало влияния на фармакокинетику дулоксетина. 

  Пероральные контрацептивы и другие стероидные средства. Дулоксетин не ингибирует и не стимулирует активность CYP3A. Не ожидается увеличения или уменьшения метаболизма субстратов CYP3A (например, пероральных контрацептивов и других стероидных средств) вследствие индукции или ингибирования активности CYP3A. 

  Антикоагулянты и антиагрегантные средства. Сообщалось об изменении антикоагулянтных эффектов, включая повышенную кровоточивость, при совместном назначении СИОЗС или ИОЗСиН с варфарином. Следует проявлять осторожность при одновременном назначении дулоксетина с пероральными антикоагулянтами или антиагрегантными средствами ввиду возможного увеличения риска кровотечения, связанного с фармакодинамическим взаимодействием. При одновременном назначении дулоксетина и варфарина возможно увеличение международного нормализованного отношения (МНО). Учитывая потенциальное влияние дулоксетина на тромбоциты, пациенты, получающие варфарин должны находиться под наблюдением в начале применения или в случае прекращения лечения дулоксетином.

  Серотонинергические средства. В редких случаях сообщалось о возникновении серотонинового синдрома у пациентов, применяющих СИОЗС, ИОЗСиН совместно с серотонинергическими средствами. Необходимо проявлять осторожность при одновременном назначении дулоксетина с серотонинергическими препаратами, такими как СИОЗС, ИОЗСиН, трициклические антидепрессанты (например, кломипрамин или амитриптилин), ИМАО (например, моклобемид или линезолид), зверобой (Hypericum perforatum), триптаны, трамадол, петидин и триптофан.

  Антациды и Н2-антагонисты. Одновременное назначение дулоксетина с алюминий- и магний-содержащими антацидами или фамотидином не оказывало значительного влияния на уровень или степень всасывания препарата после перорального назначения в дозе 40 мг.

  Ингибиторы моноаминооксидазы. В связи с риском развития серотонинового синдрома, не рекомендуется применение дулоксетина в комбинации с неселективными необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО), или в течение 14 дней после прекращения лечения с использованием ИМАО. Учитывая период полураспада препарата, после прекращения приема дулоксетина должно пройти не менее 5 дней до начала применения ИМАО. 

  Не рекомендуется совместное применение дулоксетина с селективными обратимыми ИМАО, такими как моклобемид.

  Линезолид и метиленовый синий. Не рекомендуется назначение дулоксетина пациентам, получающим линезолид, являющийся обратимым неселективным ИМАО, или внутривенные инъекции метиленового синего, в связи с повышенным риском развития серотонинового синдрома. У пациентов, которым требуется срочная терапия психиатрического состояния, необходимо рассмотреть возможность проведения другие терапевтических мероприятий, в том числе госпитализацию. В неотложных случаях, когда терапия линезолидом или метиленовым синим может потребоваться пациенту, уже принимающему Дуксет®, нет доступных альтернативных вариантов терапии, и потенциальная польза от применения линезолида или внутривенного введения метиленового синего предположительно перевешивает риск развития серотонинового синдрома у конкретного пациента, необходимо немедленно прекратить прием Дуксет® и назначить линезолид или внутривенные инъекции метиленового синего. Необходимо мониторировать состояние пациента на наличие симптомов серотонинового синдрома в течение 5 дней или до истечения 24 часов после приема последней дозы линезолида или внутривенного введения метиленового синего, в зависимости от того, что наступит раньше. Терапия дулоксетином может быть возобновлен через 24 часа после последней дозы линезолида или внутривенной инъекции метиленового синего. Риск развития серотонинового синдрома при совместном назначении дулоксетина и других путях введения метиленового синего или введения внутривенной дозы значительно ниже, чем 1 мг/кг, неизвестен. Врач должен быть осведомлен о возможности возникновения серотонинового синдрома при подобном пути назначения препарата.

  Лекарственные препараты, влияющие на ЦНС. Риск применения дулоксетина с другими препаратами и средствами, влияющими на центральную нервную систему (ЦНС), систематически не анализировался, за исключением случаев, описанных в данном разделе. Следует проявлять осторожность при приеме дулоксетина совместно с лекарственными средствами или веществами центрального действия, включая алкоголь и седативные препараты (например, бензодиазепины, морфиномиметики, антипсихотики, фенобарбитал, антигистаминные препараты с седативным эффектом). 

  Препараты, влияющие на кислотность желудочного сока. Дуксет® имеет энтеросолюбильное покрытие, которое препятствует растворению капсул до достижения сегмента желудочно-кишечного тракта, где рН превышает 5,5. В очень кислой среде не защищенным кишечным покрытием Дуксет® может подвергаться гидролизу с образованием нафтола. Следует с осторожностью применять Дуксет® у пациентов с состояниями, которые могут замедлять опорожнение желудка (например, сахарный диабет). Лекарственные препараты, повышающие рН в желудочно-кишечном тракте, могут привести к более раннему высвобождению дулоксетина. Тем не менее, совместное введение Дуксет® с алюминий- и магнийсодержащими антацидами (51 мг-экв) или Дуксет® с фамотидином, не оказывало существенного влияния на скорость и степень поглощения дулоксетина после введения препарата в дозе 40 мг. Влияние совместного применения дулоксетина и ингибиторов протонной помпы на всасывание препарата неизвестно.

  Препараты, в высокой степени связывающиеся с белками крови. Дулоксетин в значительной степени связывается с белками плазмы крови. Поэтому назначение Дуксет® пациентам на фоне приема другого препарата, в высокой степени связывающегося с белками плазмы крови, может привести к повышению концентрации данного препарата, что потенциально может привести к развитию побочных реакций.

  Алкоголь. Применение Дуксет® на фоне употребления большого количества алкоголя может привести к тяжелым поражениям печени. Не рекомендуется назначение Дуксет® пациентам, злоупотребляющих алкоголем.

  Побочные действия

  Наиболее часто сообщалось о развитии следующих побочных реакций у пациентов, получавших дулоксетин: тошнота, головная боль, сухость во рту, сонливость и головокружение. Большинство из часто развивающихся побочных реакций были слабо или умеренно выраженными, обычно возникающими в начале терапии и в большинстве случаев ослабевающими при продолжении лечения.

  Очень часто(≥10%)

  • головная боль, сонливость 
  • тошнота, сухость во рту

  Часто (≥1%, <10%)

  • снижение аппетита, снижение веса
  • бессонница, ажитация, снижение либидо, тревога/беспокойство, патологический оргазм, патологические сновидения
  • головокружение, летаргия, тремор, парестезия, обморок, утомляемость
  • затуманенное зрение, тиннит
  • учащенное сердцебиение
  • повышение артериального давления, прилив крови к лицу
  • запор, диарея, боль в животе, рвота, диспепсия, метеоризм, зевота
  • повышенное потоотделение, сыпь
  • мышечно-скелетная боль, мышечный спазм
  • дизурия, поллакиурия
  • эректильная дисфункция, нарушение эякуляции, задержка эякуляции
  • Не часто (≥0,1%, <1%)
  • ларингит, чувство стеснения в горле, носовое кровотечение 
  • гипергликемия (особенно у пациентов с сахарным диабетом)
  • суицидальные мысли, нарушение сна, бруксизм, дезориентация, апатия
  • миоклонус, акатизия, нервозность, нарушение внимания, дисгевзия, дискинезия, синдром беспокойных ног, плохое качество сна
  • мидриаз, нарушение зрения
  • вертиго, боль в ушах
  • тахикардия, суправентрикулярная аритмия (преимущественно фибрилляция предсердий)
  • обморок, гипертензия, ортостатическая гипотензия, нарушение периферического кровообращения (холодные конечности)
  • желудочно-кишечное кровотечение, гастроэнтерит, отрыжка, гастрит, дисфагия
  • гепатит, повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза), острое поражение печени
  • ночная потливость, крапивница, контактный дерматит, холодный пот, фотосенсибилизация, повышенная тенденция к образованию кровоподтеков, боль в груди, патологические ощущения, чувство холода, жажда, озноб, недомогание, чувство жара, нарушение походки
  • мышечная скованность, мышечные судороги
  • задержка мочеиспускания, нарушение мочеиспускания, никтурия, полиурия, снижение скорости потока мочи
  • гинекологическое кровотечение, нарушение менструального цикла, сексуальная дисфункция, боль в яичках
  • увеличение веса, повышение уровня креатинфосфокиназы в крови, увеличение уровня калия в крови

  Редко (≥0,01%, <0,1%)

  • анафилактическая реакция, гиперчувствительность
  • гипотиреоз, тризм, синдром Стивенса-Джонсона, ангионевротический отек
  • дегидратация, гипонатриемия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ)
  • суицидальное поведение, мания, галлюцинации, агрессия и гнев, серотониновый синдром, судороги, психомоторное беспокойство, экстрапирамидные симптомы
  • глаукома, гипертонический криз
  • стоматит, кровянистый стул, неприятный запах изо рта, патологический запах мочи
  • печеночная недостаточность, желтуха
  • симптомы менопаузы, галакторея, гиперпролактинемия
  • повышение уровня холестерина в крови

  Очень редко (<0,01%)

  • кожный васкулит
  • микроскопический колит

  Описание отдельных побочных реакций

  Прекращение приема дулоксетина (особенно при резком прекращении терапии), обычно приводит к возникновению симптомов отмены. К наиболее распространенным реакциям относятся: головокружение, нарушения чувствительности (включая парестезии или ощущения наподобие поражения электрическим током, особенно в голове), нарушения сна (включая бессонницу и яркие сны), усталость, сонливость, возбуждение или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, головная боль, миалгия, раздражительность, диарея, повышенное потоотделение и вертиго.

  В целом, для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСиН), характерен слабый и умеренный саморегулирующий характер данных проявлений; однако, у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или длительными. Рекомендовано последовательное прекращение терапии дулоксетином путем постепенного уменьшения дозы препарата в случае отсутствия необходимости продолжения лечения.

  Условия хранения

  При температуре не выше 25°С в сухом месте. Хранить в недоступном для детей месте.